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DESTAQUES
Artigo – Regulação da IA nas atividades de saúde no Brasil
José Luiz Toro da Silva
Mulher é presa, suspeita de fraudar plano de saúde para evitar período de carência em cirurgias
Planos de saúde: martírio dos usuários
Custos da judicialização dos contratos dobram em dois anos Plataforma criada pelo Conselho Nacional
Fraude nos planos de saúde: uma conta que todos pagam
Em capacitação do Sindhoesg, enfermeiros e profissionais de lavanderias conhecem novas técnicas de processamento de roupas
Saúde Suplementar: a necessidade de maior regulação
PORTAL REVISTA COBERTURA
Artigo – Regulação da IA nas atividades de saúde no Brasil
José Luiz Toro da Silva
A aplicação da Inteligência Artificial no Brasil, em diversas aéreas do conhecimento humano e atividades empresariais, está em evidência na mídia e em diversos eventos.
Todavia, ainda não temos lei tratando do assunto, sendo que o Projeto de Lei n. 2338/23, de iniciativa do Senador Rodrigo Pacheco, atual presidente do Senado Federal, é o que está num estágio mais avançado de discussão, porém sem perspectiva de sua aprovação com brevidade para depois ser apreciado pela Câmara dos Deputados.
Já na União Europeia, o parlamento já aprovou meses atrás o Regulamento da Inteligência Artificial, que vigora integralmente a partir de agosto de 2026. Mas já em fevereiro de 2025 começam a ser aplicadas as proibições de sistema de IA considerados como de risco inaceitável. Aludida norma estabelece e regula quatro categoriais de riscos: a) risco inaceitável; b) risco elevado; c) risco limitado; e d) risco mínimo.
Assim como ocorreu com a Lei Geral de Proteção de Dados Brasileira, a regulação que será adotada no Brasil seguirá os passos da legislação europeia, porém, como já manifestamos, o grande desafio é regular e calibrar essa tecnologia, buscando equilibrar direito, tecnologia e inovação.
Esse assunto avançou na Europa e está sendo debatido nos EUA, porém, no Brasil – não obstante o auxílio de uma renomada comissão de juristas – o PL 2338/23, ainda não está maduro. Foram apresentadas cerca de 145 emendas no Senado Federal e realizadas mais de 20 audiências públicas.
Mas, mesmo sem uma regulação específica, a IA encontra-se em implementação em diversos setores, com vultosos investimentos, inclusive na área da saúde. O próprio Governo Federal já anunciou o Plano Brasileiro de Inteligência Artificial (PBIA), com um inversões de R$ 23 bilhões de 2024 a 2028.
A implantação sem regras específicas contém riscos. As aplicações na área da saúde para auxiliar diagnósticos e procedimentos médicos são consideradas como atividades de “alto risco”, inclusive no PL que está em discussão.
Todavia, apesar de inexistir uma lei para disciplinar tais atividades, o direito já possui diversos instrumentos jurídicos para coibir ou responsabilizar aqueles que estão realizando tais atividades com sensível risco para os pacientes e os consumidores.
Desde as questões de responsabilidade civil, inclusive, objetiva, previstas no Código Civil e no Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078, de 1990), até mesmo aspectos relacionados a Proteção de Dados, que é disciplinada pela Lei n. 13.709, de 2018, e aspectos éticos que são disciplinados pelo Código de Ética Médica, já existe uma expressiva legislação esparsa que poderá ser aplicada a esse setor.
Lembre-se que já possuímos diversos instrumentos jurídicos para avaliar a responsabilidade daqueles que estão se utilizando da IA em suas atividades, chamando especial atenção, entre outros, os princípios (i) do reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo, (ii) da necessidade da harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo e compatibilização da proteção do consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se funda a ordem de econômica prevista no art. 170 da Constituição Federal, sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, (iii) educação e informação de fornecedores e consumidores, quanto aos seus direitos e deveres, com vistas à melhoria do mercado de consumo; (iv) da coibição e repressão eficientes de todos os abusos praticados no mercado de consumo, inclusive a concorrência desleal e utilização indevida de inventos e criações industriais das marcas e nomes comerciais e signos distintivos, que possam causar prejuízo aos consumidores.
O Código de Defesa do Consumidor ainda estabelece, entre outros, os seguintes direitos básicos: (i) proteção da vida, saúde e segurança contra riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos; (ii) educação e divulgação sobre o consumo adequado dos produtos e serviços, asseguradas as liberdades de escolha e igualdade nas contratações; (iii) informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; (iv) a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços; v) efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; vi) acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção jurídica, administrativa e técnica aos necessitados; (vii) a facilitação da defesa de seus direito, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.
Verifica-se que, não obstante não termos um lei que discipline no uso da Inteligência Artificial, o arsenal jurídico existente já garante a responsabilização daqueles que se utilizam desta nova tecnologia na área da saúde, quando estas acarretarem riscos à saúde ou segurança dos consumidores, evidenciando, principalmente, o dever de informar, sendo recomendável, em algumas situações, a utilização de termo de consentimento livre e esclarecido, a fim de eliminar ou mitigar os riscos dos fornecedores de bens e serviços que se utilizam da IA em suas atividades.
Precisamos acompanhar os desdobramentos da regulação europeia da IA, pois, assim como aconteceu com a LGPD, a lei brasileira irá se espelhar na mencionada legislação, reiterando que precisamos encontrar um equilíbrio entre direito, tecnologia e inovação, com a devida proteção de todos os utentes, principalmente na área da saúde.
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AGÊNCIA BRASIL
Mulher é presa, suspeita de fraudar plano de saúde para evitar período de carência em cirurgias
Uma mulher foi presa nesta segunda-feira (14/10), suspeita de liderar um esquema de fraude contra a seguradora Porto Saúde, no Rio de Janeiro. A Operação Carência Zero, conduzida pela Polícia Civil, revelou que o grupo criminoso simulava vínculos empregatícios em empresas de fachada para vender planos de saúde empresariais a pessoas físicas, evitando o cumprimento de períodos de carência para cirurgias e tratamentos médicos. O prejuízo estimado é de cerca de R$ 11 milhões.
De acordo com a investigação, mais de 800 pessoas teriam sido beneficiadas pelo esquema, que incluía a criação de 10 empresas falsas. A líder do grupo teria cobrado entre R$ 3 mil e R$ 5 mil de cada cliente para isentar a carência. Parte dos valores recebidos era repassada a seu filho, em uma tentativa de ocultar o patrimônio.
A operação resultou na prisão da principal suspeita e no cumprimento de cinco mandados de busca e apreensão. A Porto Saúde informou que colaborou com as investigações, identificando e denunciando o esquema às autoridades. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) também destacou o impacto negativo dessas fraudes no setor, que geram prejuízos para todos os beneficiários de planos de saúde.
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TRIBUNA DO NORTE
Planos de saúde: martírio dos usuários
Não se pode negar os benefícios dos planos de saúde privados como forma de complementar os serviços de saúde a população. Para isso, a economia terá que ser aberta e permitir a livre concorrência. No Brasil, infelizmente não é assim. Os planos de saúde lideraram o ranking de queixas, conforme levantamento recente do Idec (Instituto de Defesa de Consumidores).
Há verdadeiros martírios (constatados em Natal), com o beneficiário do plano aguardando período longo de dias para liberações de exames. Muitas vezes, ao final, o plano nega, com o paciente convalescendo em UTI. Quem vai à justiça, regra geral ganha. Mas, muitos não têm condições de ter um advogado. Reajustes excessivos, reembolso e negativa de cobertura constituem a maior “dor de cabeça” de quem recorre ao plano.
Estudo
O pesquisador Eduardo Magalhães Rodrigues, pós-doutor em economia política pela PUC de São Paulo, constatou em estudo, que juntas, sete empresas da área da saúde controlam outras 192 e fazem parte do grupo de 1% das corporações que possuem mais de 20% das ações das empresas mais poderosas do Brasil. A saúde privada “é um setor mais dominante do que se imagina”.
As “sete irmãs da saúde” é a expressão que o pesquisador Eduardo Magalhães Rodrigues usa para se referir às empresas da saúde privada. São elas: Rede D´Or, DASA, Eurofarma, Notre Dame, Amil, Aché e Hapvida. Segundo o pesquisador, essas “empresas fazem o que querem. Elas sentam em uma mesa e determinam quais serviços vão ser oferecidos, em qual qualidade e a que preço”. Controlam cerca de 63,5% do PIB, devido suas conexões acionárias.
Lucro
No primeiro trimestre de 2024, os planos tiverem lucro líquido de R$ 3.3 bilhões, segundo a ANS. Mesmo em tal situação, de forma ridícula essas empresas dizem que têm prejuízo com os convênios médicos. De forma inesperada, cancelam convênios de doentes graves, idosos, autistas, etc. Verdadeira “via crucis”!
O mais grave é a omissão da Agência Nacional de Saúde de regular o setor e evitar abusos. Igualmente omisso, o Conselho Administrativo de Defesa Econômica, que deveria regular a concorrência entre empresas no Brasil, evitando justamente os oligopólios como esse que formam as setes irmãs da saúde. Essa é uma questão em aberto, que precisa solução.
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O ESTADO DE S.PAULO
Custos da judicialização dos contratos dobram em dois anos Plataforma criada pelo Conselho Nacional
Um dos maiores desafios da saúde suplementar brasileira nos dias de hoje é a judicialização indevida dos contratos de seguros e planos de saúde. Segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), nos últimos três anos houve quase 1,5 milhão de novos processos judiciais em saúde, dos quais 531 mil tinham como alvo a saúde suplementar e 937 mil, o Sistema Único de Saúde (SUS).
Não é pouco. Somando os sistemas de saúde público e privado são mais de 1,3 mil processos por dia. Boa parte deles pleiteia tratamentos, cirurgias e medicamentos não contratados, procedimentos estéticos não indicados, desnecessários e até mesmo sem comprovação científica.
Os custos da judicialização chegaram a R$ 5,5 bilhões em 2023, mais do que o dobro do registrado apenas dois anos antes. É um montante próximo aos R$ 5,9 bilhões de prejuízo operacional registrados pelos planos médico-hospitalares no mesmo período. Sem os custos da judicialização, portanto, o setor estaria próximo do equilíbrio financeiro, mesmo com todos os demais fatores que têm contribuído para o déficit do sistema de saúde suplementar.
Para qualificar a judicialização e contribuir para reduzir a pressão sobre o sistema – sem, no entanto, privar as pessoas do direito constitucional de acesso à Justiça -, o CNJ criou em 2017 o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus). Frequentemente abastecida de novos dados, a plataforma tem como objetivo oferecer aos magistrados fundamentos científicos para auxiliar nas decisões em demandas de saúde.
Já são quase 160 mil notas técnicas oriundas do NatJus nacional e das versões estaduais, além de 84 pareceres técnico-científicos, acervo à disposição dos juízes que se veem diante da missão de tomar decisões relacionadas à saúde. “O sistema disponibiliza informação técnica em medicina, o que contribui para demonstrar que nem sempre o que é pleiteado deve se tornar mandatório à luz da evidência científica”, avalia Arnaldo Hossepian Jr., presidente da Fundação Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e ex-conselheiro do CNJ (Conselho Nacional de Justiça).
Informações confiáveis
Todos os NatJus estaduais atuam na saúde pública, mas nem todos podem ser acessados, ainda, pela saúde suplementar. Assim, o nível de utilização varia bastante de Estado para Estado. Alguns têm se destacado, como o de Goiás. “É uma ferramenta muito importante para verificar se há evidências científicas, se há estudos concretos que indicam que aquele item que está sendo pleiteado tem evidências científicas de melhorar a vida do paciente”, diz o juiz Eduardo Perez Oliveira, coordenador do NatJus goiano. “Isso é muito importante, porque, da mesma forma que um juiz precisa consultar um engenheiro civil para saber sobre a estrutura de um imóvel, é importante consultar o NatJus para conhecer todos os elementos atinentes à judicialização da saúde.”
O juiz lembra que muitos pedidos têm sido baseados em argumentos genéricos ou apenas evocam a dignidade humana, sem a necessária análise técnica. “É como diz o ditado latino: dai-me os fatos e te dou o direito. Sem os fatos, o juiz não consegue dar o direito corretamente”, afirma o juiz Eduardo Perez Oliveira. “Por isso é preciso ter um especialista isento, à disposição do Judiciário, para entregar essa informação”, enfatiza. Segundo o magistrado, é imprescindível ressaltar que o NatJus não é uma ferramenta para sonegar direitos, e sim para qualificar a judicialização da saúde e evitar distorções.
A juíza Kátia Parente Sena, coordenadora do NatJus no Pará, lembra que, embora muitas vezes sejam apresentadas de forma supostamente simples, as ações de saúde costumam tratar de problemas extremamente complexos – mesmo porque envolvem urgência e o maior bem de qualquer ser humano, que é a vida. “É inegável a contribuição do NatJus ao trabalho dos magistrados e magistradas porque esclarece o contexto técnico envolvido no pedido da ação judicial, e, assim, permite uma tomada de decisão mais qualificada e consciente”, avalia a juíza.
Ela reforça a importância do NatJus para a qualificação da tomada da decisão judicial também na saúde suplementar, agora que já ficou evidente o sucesso do uso da ferramenta na saúde pública. “Em virtude disso, o Tribunal de Justiça do Pará incluiu em seu plano de gestão uma ação voltada à extensão da atuação do NatJus para a saúde suplementar, no que diz respeito à parte exclusivamente técnica”, descreve a juíza.
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Fraude nos planos de saúde: uma conta que todos pagam
As fraudes contra o sistema privado de saúde no Brasil custam às operadoras cerca de R$ 20 bilhões anuais, de acordo com projeção feita pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Não se trata de um número exato, já que, muitas vezes, há uma fronteira tênue entre as fraudes deliberadas e o mau uso dos recursos do sistema, como a repetição desnecessária de exames. O IESS estima que pelo menos mais de R$ 14 bilhões anuais decorrentes de desperdícios não sejam necessariamente motivados por má-fé.
“Quando se fala em ações fraudulentas, há tanto as executadas por quadrilhas criminosas externas ao sistema quanto as realizadas por integrantes do próprio sistema”, afirma José Cechin, superintendente executivo do IESS. “Elas podem acontecer, por exemplo, por meio de superfaturamento ou da comunicação de eventos desnecessários”, descreve. Os próprios beneficiários muitas vezes acabam contribuindo para o problema, ao fornecer a senha de acesso a prestadores de serviço que se propõem a “facilitar” o processo de pedido de reembolso. Com isso, perde-se o controle sobre os pedidos feitos e abre-se a porta para ações mal-intencionadas.
“A principal orientação aos beneficiários é jamais passar o login e a senha a quem quer que seja”, diz Cássio Ide Alves, diretor técnico-médico da Abramge. “Se a gente não faz isso com a senha do nosso banco ou do nosso e-mail, por que faríamos com o plano de saúde?”, questiona. Quem compartilhou esses dados em algum momento deve mudar a senha imediatamente e checar se não houve pedidos de reembolso por serviços inexistentes ou até mesmo alterações cadastrais. Quando o beneficiário percebe que algo estranho está ocorrendo, um grande estrago já pode ter sido feito.
Não há fraude tolerável
O diretor técnico-médico da associação que representa planos de saúde trabalha com regulação médica há três décadas e diz que as fraudes sempre existiram na saúde suplementar, envolvendo todas as etapas do processo – desde a composição do grupo que contrata o plano até a cobrança de procedimentos. Ele lembra, por exemplo, da “máfia das próteses”, organização criminosa que levou à condenação de várias pessoas envolvidas no superfaturamento de órteses e próteses usadas na realização de cirurgias sem necessidade e na utilização de produtos de baixa qualidade nessas cirurgias, enquanto o paciente pagava pelas alternativas mais caras.
A grande mudança, afirma Alves, é que as fraudes deixaram de ser analógicas e agora são digitais, com um potencial muito maior de velocidade e de alcance. “Valorizamos as vantagens propiciadas pela digitalização, especialmente a facilidade e a agilidade para os beneficiários em processos como pedidos de reembolso, mas essa mesma tecnologia abriu a possibilidade para novos tipos de fraude”, lembra. Empenhadas no combate às fraudes digitais, as operadoras têm investido cada vez mais em tecnologia da informação, incluindo recursos de inteligência artificial.
Há fortes indícios, no entanto, de que as fraudes continuam ocorrendo amplamente no processo de pedidos de reembolso. “Em 2022, o crescimento das despesas por reembolso foi 25,3 pontos percentuais maior do que a despesa assistencial, quando o esperado seria que a variação dos dois números andasse mais ou menos lado a lado. Se observados os últimos cinco anos, entre 2019 e 2023, a diferença foi ainda maior: de 60 pontos percentuais”, diz Alves.
Há alguns tipos de fraude que foram de certa forma “incorporados” pela sociedade e, infelizmente, também são ações que desequilibram o mercado e oneram o conjunto de beneficiários. Os dois exemplos mais comuns são os pedidos de reembolso com serviços diferentes daqueles que foram efetivamente prestados, pois não possuem cobertura do plano de saúde, e a divisão do valor da consulta ou do procedimento em vários recibos, para que o beneficiário possa fazer mais de um pedido de reembolso. “Um dos aspectos que influenciam o cálculo atuarial dos planos de saúde é o número de sinistros. Se um sinistro é transformado em três ou quatro, isso contribui para aumentar os valores dos planos, e mais uma vez todo o conjunto de beneficiários paga essa conta”, observa Alves.
O diretor técnico-médico da Abramge ressalta que muitas fraudes são flagradas por auditorias e outros processos, resultando em processos judiciais contra os autores. “Mesmo no mundo digital, os responsáveis costumam ser identificados. O setor tem investido muito em tecnologia.”
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FOCO NACIONAL
Em capacitação do Sindhoesg, enfermeiros e profissionais de lavanderias conhecem novas técnicas de processamento de roupas
Durante palestra, especialista mostrou exigências para uma gestão de roupas de qualidade em instituições de saúde
As ferramentas e os novos conceitos de gestão do serviço de processamento de roupas foram apresentadas em uma palestra de capacitação promovida pelo Sindhoesg (Sindicato dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviços de Saúde no Estado de Goiás) e voltada para os profissionais de enfermagem e das lavanderias das instituições de saúde filiadas ao Sindicato. O evento foi realizado no dia 11 de outubro.
A responsável por ensinar as atuais técnicas foi a enfermeira Fabiane Marinelli, que possui MBA em Gestão em Saúde e controle de infecção. Ela esclareceu que, com a Resolução Anvisa RDC nº 06/2012, já não é utilizado mais o termo “lavanderia”. O conceito foi ampliado para ser chamado de “unidade de processamento de roupas”.
Em meio a isso, se torna essencial a prática de um checklist interno para acompanhamento de cada tarefa do processo. O mesmo cuidado deve ser praticado quando o serviço é terceirizado, sendo que os fornecedores precisam ser instruídos sobre o assunto.
Outro ponto abordado pela especialista foi a necessidade de definir indicadores para verificar a qualidade de cada etapa. “Os indicadores estão sendo muito cobrados porque, para que seja feita uma gestão adequada de serviços, é necessário ter parâmetros que monitorem o trabalho, de forma que possamos avaliar e promover melhorias”, descreveu Fabiane, que apresentou algumas ferramentas e indicadores.
Além disso, não pode ficar de fora o dimensionamento do enxoval, como calculá-lo e a importância da realização do inventário antes da compra de novas peças, a fim de evitar investimentos desnecessários ou incorretos. Fabiane também destacou a importância da tecnologia no serviço de processamento de roupas e o quanto ela pode ser útil nesta gestão.
Assuntos relevantes como esse estão sempre na pauta do Sindhoesg, a fim de auxiliar instituições filiadas no enfrentamento dos desafios da rotina hospitalar. Fique atento ao site e redes sociais do Sindicato para conferir a programação de futuras capacitações.
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PLURALL
Saúde Suplementar: a necessidade de maior regulação
SUS, um dos mais eficientes, eu diria, sistemas de atendimento universalizado à população no mundo. Sem a Saúde Suplementar seria quase inviável economicamente manter funcionando na qualidade atual, mesmo com suas deficiências. Para permitir que essa complementaridade se mantenha, necessário fazer ajustes e evitar a inviabilização para grande parte dos usuários dos planos de saúde.
O Conselho Regional de Medicina de Pernambuco criou a primeira Câmara Temática do País para discutir o assunto. Representantes dos diferentes segmentos se fazem presentes. 18 participantes, desde profissionais da saúde, representantes de Operadoras de Planos de Saúde e de Administradoras de apólices dos planos, associações de profissionais envolvidos no tema, entre outros. Fui convidado para representar os usuários e lá me faço presente.
Com todas as reclamações dos grupos empresariais do setor, os resultados que o setor alcança têm sido muito significativos. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o lucro líquido do setor no primeiro semestre de 2024 foi superior a 5,1 bilhões de reais, um aumento de mais de 250% em relação ao mesmo período de 2023. Uma fantástica recuperação dos dois anos de pandemia, 2021 e 2022, onde houve excesso de demanda e sinistralidade alta. Desse valor de 2024, 3,3 bilhões foram os lucros das operadoras médico-hospitalares, principalmente as de grande porte.
Nesse mercado, estratégico e fundamental para o país, faz-se importante entender como a ANS o regula e as características peculiares de seu funcionamento. Evidentemente, que num artigo como este, não pretendemos aprofundar a legislação, muito menos o modo operante que caracteriza o segmento, apenas alertar para questões que podem e devem ser enfrentadas para permitir uma melhor estruturação do segmento.
Jogo de confronto
Nessa direção, fundamental entender as lógicas que motivam os usuários, as administradoras de apólices, os operadores dos planos e os profissionais envolvidos nos serviços prestados. Jamais pode ser um jogo de confronto, mas, como interessa a todos manter o sistema funcionando adequadamente, fundamental procurar entendimento que faça com que se chegue a acordos viáveis.
Do lado dos usuários as dificuldades são enormes. Tenho procurado fazer um levantamento com aqueles a que tenho acesso. Um ponto crucial é a questão do preço.
Existem Planos Individuais ou Familiares e Coletivos, por Adesão ou Empresariais. A ANS regula apenas os planos individuais e familiares no que tange à taxa de reajuste. Tendo em vista esse aspecto regulatório, estes planos praticamente não são mais oferecidos. Quando são, têm preços impeditivos.
Nos planos coletivos, os reajustes são por negociação direta que deve levar em consideração a sinistralidade e os custos operacionais. Acontece que os usuários são representados, em geral, pelas administradoras de apólices de seguro, as quais nem sempre conhecem as dificuldades reais do segmento.
Um simples levantamento dos aumentos dos últimos cinco anos, frente à inflação ou mesmo aos reajustes salariais médios conseguidos, mostra números astronômicos, nos Planos Coletivos, em desfavor dos usuários. Mostra a inviabilização crescente dos grupos existentes e a quase expulsão dos usuários dos planos.
Na tentativa de não perder participantes, são oferecidos novos planos, sempre coletivos, com os mesmos benefícios, sem carência, àqueles que interessam. No caso de idosos, um problema sério, pois seus custos aumentam e isto parece ser claro para as operadoras. Eles dificilmente recebem essas ofertas para migrar para planos a preços mais vantajosos com o mesmo atendimento.
Fico assustado ao ir a uma farmácia e pedir um remédio e ser notificado que terei um desconto por ter um determinado plano de saúde. Evidentemente, isso pode permitir, caso se tenha a informação, um mapeamento do perfil do indivíduo e consequentemente do potencial da sinistralidade, o que, além de invadir a privacidade, pode enfraquecer qualquer negociação.
Um problema sério é a possibilidade de desligamento dos idosos do plano. Dificilmente se encontrará um novo plano adequado que o aceite. Houve recentemente casos como esse em Pernambuco. Mesmo que a vida toda tenha contribuído e usado pouquíssimo o plano, isso não é levado em consideração. A judicialização dos casos tem sido o caminho, o que leva a desgastes e torna a relação sempre conflituosa.
Planos coletivos
Com esse quadro, é fundamental que a ANS participe do processo e defina um regramento que possa diminuir ou mesmo eliminar esses problemas. Definir um teto de reajuste para os planos coletivos pode ser fundamental, a participação do orçamento público para parcelas vulneráveis na medida em que é prioridade manter um bom funcionamento deste segmento prioritário para a população, outro caminho, deixar com a livre negociação atual, um desastre prenunciado.
Não se deve deixar de analisar os interesses empresariais também envolvidos. As contas têm que fechar, obviamente com margens de lucro bem menores que as atuais. Propor apenas legislações que onerem em muito o sistema com uma visão populista pouco ajuda.
Tem-se claro que a saúde passa por processos de modernização acelerados, o que onera o sistema bastante. Nessa direção, um sistema de financiamento que leve em consideração essa realidade faz-se necessário.
Além disso, fundamental ter um modelo eficiente de evitar fraudes. Os exemplos são vários e constrangedores. Usos indevidos dos planos, superfaturamentos, cobranças de procedimentos e consultas inexistentes são usuais e oneram em demasia os grupos dos planos aumentando em muito a taxa de sinistralidade e consequentemente os reajustes aplicados. Uma prática que deve ser combatida com muito rigor.
Ainda, deve ser analisado o lado dos profissionais que trabalham no setor da saúde. Eles são fundamentais para manter a qualidade dos serviços. Nos últimos anos, muitos profissionais têm se desligado dos planos. Há alegações de remunerações não condizentes, além de que os planos não dão suporte com equipamentos e materiais adequados, o que leva a comprometer a qualidade dos procedimentos profissionais. Acordos têm sido tentados, nem sempre implantados. Uma mediação que não fragilize o atendimento faz-se necessária. Nessa, os Conselhos Regionais de Medicina passam a ter papel importantíssimo.
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Assessoria de Comunicação