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Plenária do Cremego debate e alerta sobre dois temas importantes da psiquiatria: neuropsicocirurgia e a Resolução CNJ nº 487/23
Cremego critica possível fechamento de Hospitais de Tratamento Psiquiátrico
CNJ determina fim de manicômios judiciários e ignora falta de estrutura
Presidente do plano de saúde Ipasgo fala sobre a transição e a inclusão de procedimentos
“Quem já não toma zolpidem chega ao meu consultório pedindo a receita”, alerta neurocirurgiã goiana
Goiás registra alta de novos usuários de medicamento que previne HIV
Os dois lados da proibição de anabolizantes determinada pelo CFM
Reembolsos de planos de saúde disparam e empresas suspeitam de fraudes
DIÁRIO CENTRAL
Plenária do Cremego debate e alerta sobre dois temas importantes da psiquiatria: neuropsicocirurgia e a Resolução CNJ nº 487/23
Dois temas de grande importância no campo da Psiquiatria – a neuropsicocirurgia e a Resolução CNJ nº 487/23 – foram debatidos em uma plenária temática do Cremego, realizada na segunda-feira (17). A reunião, presidida pelo presidente do Conselho, Fernando Pacéli Neves de Siqueira, reuniu psiquiatras, neurocirurgiões, médicos residentes, conselheiros e diretores do Conselho.
A primeira parte da reunião abordou a neuropsicocirurgia que, segundo o médico psiquiatra e conselheiro do Cremego e do Conselho Federal de Medicina (CFM), Salomão Rodrigues Filho, ainda sofre muitos estigmas da sociedade, apesar da sua indicação em casos de transtornos mentais graves que não responderam a outros tratamentos.
O CFM editou uma resolução sobre o assunto, a de nº 2.057/13. Em um de seus artigos, há a indicação de que a neuropsicocirurgia não pode ser realizada em pacientes que estão involuntária ou compulsoriamente internados, exceto com prévia autorização judicial.
Além disso, a indicação deve ser feita pelo médico assistente, respaldada, por meio de laudo, por um psiquiatra e por um neurocirurgião.
“A neuropsicocirurgia é a psiquiatria do futuro. Essa nova geração (de psiquiatras) tem que ver, fazer e acompanhar os pacientes, como esses que estão sendo operados. Como tudo em medicina, quando bem indicada e bem-feita, o resultado é bom”, disse Salomão Rodrigues Filho, que fez uma apresentação sobre benefícios destes procedimentos para a saúde dos pacientes.
Todavia, como lembrou o médico psiquiatra Leonardo Prestes, a psiquiatria geral ainda tem pouca vivência a respeito da neuropsicocirurgia e, por isso, é preciso divulgar mais o procedimento. “A nossa visão na Câmara Técnica do Cremego é bem favorável à neuropsicocirurgia”.
A principal ferramenta para vencer preconceitos é a informação de qualidade, como afirmou o médico psiquiatra Tiago Batista. “Não estamos falando de um procedimento experimental. Podemos trabalhar com o Conselho para evitar desvirtuações, como aconteceu no passado. Com o Conselho e com a Câmara Técnica evitamos a aplicação inadequada dos procedimentos e as críticas”.
O neurocirurgião Osvaldo Vilela, que também participou da plenária, alertou que a neuropsicocirurgia é pouco discutida na formação dos psiquiatras, o que prejudica a indicação e aumenta o estigma. “A neuropsicocirurgia avançou muito, porque entendemos muito mais sobre as doenças e os circuitos neurais. Nada do que fazemos hoje é de forma empírica”, acrescentou ele.
O Cremego deve elaborar uma recomendação, reforçando o passo a passo para a indicação da neuropsicocirurgia, já prevista na resolução do CFM. O objetivo é nortear os médicos na indicação destas cirurgias, que só podem ser realizadas com o consentimento esclarecido do paciente ou de seu responsável legal e aprovação pela Câmara Técnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina, homologada por seu plenário.
Resolução CNJ
O segundo tema da plenária foi a Resolução CNJ nº 487/23, que entrará em vigor no dia 15 de maio. O foco, como relatou Salomão Rodrigues Filho, é não internar pacientes com transtornos mentais que cometeram crimes.
Leonardo Prestes lembrou que nenhuma entidade da Psiquiatria foi convidada para as discussões durante a elaboração do documento. “É uma resolução que não faz sentido. Para os grandes criminosos, maus advogados e maus médicos, isso poderá virar uma indústria”.
A REDAÇÃO
Cremego critica possível fechamento de Hospitais de Tratamento Psiquiátrico
Resolução é do Conselho Nacional de Justiça
Goiânia – O Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás (Cremego) emitiu, nesta quinta-feira (20/4), uma nota criticando a Resolução 487 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que entra em vigor em maio e prevê o fechamento de todos os Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico do País. Segundo a entidade, o despacho representa “um risco grave para a sociedade e para os pacientes, que se encontram em situação vulnerável e nem sempre terão o atendimento necessário para a sua proteção e de terceiros”.
Com a mudança, pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei ficariam em liberdade enquanto recebem o tratamento médico necessário para prevenir a reincidência do comportamento ilícito. Ainda de acordo com a resolução, todo o tratamento deve ser prestado pela Rede de Atenção Psicossocial (Raps), composta por serviços, como hospitais gerais – muitos já superlotados -, Centros de Atenção Psicossocial (Caps) e Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT).
O Cremego alegou ainda que o documento foi elaborado sem qualquer participação, consulta ou debate com entidades médicas especializadas. “Condenado a quase 700 anos de prisão por mais de 30 assassinatos e considerado psicopata ou com Transtorno de Personalidade Antissocial, de acordo com laudo da Junta Médica do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, Tiago Henrique pode ser beneficiado pela resolução que institui a Política Antimanicomial do Poder Judiciário”, destaca a entidade.
Na nota pública, o Conselho pede a suspensão imediata e classifica a resolução como irresponsável e afirma ser necessária sua suspensão imediata e um amplo debate sobre o tema à luz da ciência, da medicina, da estrutura atual da assistência psiquiátrica e judiciária no Brasil.
“A decisão marca o fim da internação ou desinstitucionalização de pessoas com transtorno mental ou qualquer forma de deficiência psicossocial custodiadas, investigadas, acusadas, rés ou privadas de liberdade, em cumprimento de pena ou de medida de segurança, em prisão domiciliar, em cumprimento de alternativas penais, monitoração eletrônica ou outras medidas em meio aberto”, explica.
“Entendemos que as medidas previstas na resolução representam um risco grave para a sociedade e para os pacientes, que se encontram em situação vulnerável e nem sempre terão na Raps o atendimento necessário para a sua proteção e de terceiros. A irresponsabilidade da referida resolução pode colocar em liberdade, sem essa assistência médica necessária, cerca de 2 mil brasileiros com graves transtornos mentais, como psicopatas e assassinos em série”, conclui a nota.
O Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás (Cremego) repudia e clama pela imediata suspensão da resolução, que representa um risco grave para a sociedade e para os pacientes, que se encontram em situação vulnerável e nem sempre terão o atendimento necessário para a sua proteção e de terceiros.
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FOLHA PRESS
CNJ determina fim de manicômios judiciários e ignora falta de estrutura
A obrigação consta de uma resolução, publicada em fevereiro, que cria a política antimanicomial no Judiciário
O CNJ (Conselho Nacional de Justiça) determinou a desativação, até maio do ano que vem, de hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico para pessoas com transtornos e doenças mentais que cometeram crimes. A obrigação consta de uma resolução, publicada em fevereiro, que cria a política antimanicomial no Judiciário.
Quem apoia a medida aponta a demora do Brasil em cumprir a Lei Antimanicomial, de 2001, que prevê o atendimento dos pacientes na Raps (Rede de Atenção Psicossocial). O modelo admite internações para períodos determinados e justificados, além de cuidados psiquiátricos integrados à assistência social.
Já os críticos dizem que o SUS não tem estrutura para absorver a demanda gerada pelo fim dos hospitais de custódia. Apontam, ainda, que a internação em unidades gerais de saúde põe em risco tanto essas pessoas que cumprem medida de segurança quanto outros pacientes.
O principal ponto de debate é que as pessoas internadas em medida de segurança, que hoje estão em hospitais de custódia e tratamento, chamados de manicômios judiciários, deverão ser transferidas desses locais. Chamados de instituições totais ou asilares, elas têm internação por tempo indeterminado e restrições de comunicação e circulação.
A partir de agosto, os locais não poderão admitir novos internos e deverão iniciar interdições em alas nas unidades existentes. Até maio do ano que vem, os juízes de execução penal deverão determinar a elaboração de projetos terapêuticos singulares para todos os internos, com foco no tratamento em liberdade e a reintegração à comunidade.
Segundo o DMF (Departamento de Monitoramento e Fiscalização do Sistema Carcerário e do Sistema de Execução de Medidas Socioeducativas do CNJ), a lei brasileira diz que as pessoas com doenças ou transtornos mentais que cometeram crimes são consideradas inimputáveis, ou seja, não podem ser responsabilizadas por seus atos. Assim, são pacientes com direito a tratamento como os demais.
Em Goiás, o promotor do Ministério Público Haroldo Caetano foi um dos idealizadores do Paili (Programa de Atenção Integral ao Louco Infrator), que, segundo ele, cumpre há 17 anos a Lei Antimanicomial no estado.
O programa supervisiona os cuidados oferecidos na rede de saúde pública de Goiás, como os Caps (Centros de Atenção Psicossocial). O objetivo é reinserir a pessoa no convívio com a família e a sociedade.
“Esse projeto considera todos os aspectos do indivíduo: se pode trabalhar e morar sozinho ou com a família, que medicação vai usar, se terá acesso a uma habitação digna”, diz o promotor, que participou do grupo de trabalho do CNJ que discutiu e propôs o texto da resolução.
Segundo Caetano, 928 pacientes já passaram pelo local, com taxa de reincidência de 5%. Os casos violentos “foram dois ou três.”
Entre eles, o de Carlos Eduardo Sundfeld, conhecido como Cadu, que matou o cartunista Glauco e seu filho, Raoni, em 2010, e foi considerado inimputável por ser esquizofrênico. Preso em 2014 por suspeita de matar duas pessoas em assaltos, Cadu foi morto no Núcleo de Custódia de Aparecida de Goiânia em 2016 por outro detento.
Para os críticos, a proposta vai sobrecarregar o SUS. “A maioria dos hospitais gerais públicos não tem unidades de psiquiatria, não daria conta e nem quebraria galho”, diz o psiquiatra Raphael Boechat, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília.
Barros critica a prerrogativa indicada à autoridade judicial de determinar a contenção –física ou com remédios– ou a condição de risco do paciente. “Não sei quem teria essa autoridade, mas não é alguém do Judiciário, é da área médica.”
O posicionamento é compartilhado pelo Cremesp (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo). O DMF diz que a resolução não aborda diagnóstico feito por outras áreas, mas que a pessoa deve ser assistida por uma equipe multidisciplinar. Sobre a insuficiência de vagas, afirma que a ideia é incentivar, com o fechamento dos hospitais de custódia e tratamento, que os recursos sejam direcionados à Raps.
O Ministério da Saúde disse, em nota, que está ampliando a rede de atenção com novos Caps e que criou uma Coordenação de Saúde Mental para tratar do tema. Para o psiquiatra Alexandre Valverde, a resolução é positiva porque mobiliza governo para superar de vez os manicômios, ainda que dificilmente seja cumprida em um ano.
“E não é que agora somos favoráveis à conivência com essas pessoas que cometeram crime. Mas como criamos um sistema de Justiça que não cause uma violência institucional com essas pessoas?” Primeiro secretário do Cremesp, o médico Angelo Vattimo diz que o modelo proposto pela resolução também é risco para os internos, que são perseguidos e podem ser mortos.
“Aí temos mais casos do Bandido da Luz Vermelha?”, diz Angelo Vattimo, primeiro-secretário do Cremesp, sobre o assassinato de João Acácio Pereira da Costa em 1998, quatro meses depois de sair da prisão. O órgão também cita a morte de Pedrinho Matador, em março deste ano, em Mogi das Cruzes.
Outro caso de grande repercussão é o de Roberto Cardoso, o Champinha, que ficou conhecido por sequestrar e matar em 2003, aos 16 anos, o casal Liana Friedenbach e Felipe Caffé, de 16 e 19 anos. Após ficar internado na antiga Febem, hoje Fundação Casa, foi declarado inimputável e internado em uma Unidade Experimental de Saúde, onde está até hoje. Pela resolução, Champinha deveria ser avaliado e deixar o local, segundo Haroldo Caetano, para ser atendido em um Projeto Terapêutico Singular.
Já Valverde diz que Champinha seria classificado como psicopata, que entende a gravidade de seus atos, e por isso deve passar por outro tratamento, mas ainda detido.
Dados da Secretaria Nacional de Políticas Penais de dezembro de 2022 apontam que, das 832.295 pessoas presas no Brasil, 1.869 são internos em medida de segurança em hospitais de custódia, que têm capacidade para 4.006 pessoas, distribuída em 27 hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico.
O número, no entanto, pode não refletir a quantidade total. Há quem ainda aguarde por vagas nos hospitais de custódia ou que esteja em presídios comuns, por exemplo.
“Encontramos muitos presos provisórios que têm transtornos mentais. E pode demorar muito até que o juiz declare que essa pessoa é um louco infrator”, diz a irmã Petra Pfaller, coordenadora nacional da Pastoral Carcerária. Para ela, a resolução obriga o Judiciário e o Executivo a promoverem atendimento digno.
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TV ANHANGUERA
Presidente do plano de saúde Ipasgo fala sobre a transição e a inclusão de procedimentos
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PORTAL 6
“Quem já não toma zolpidem chega ao meu consultório pedindo a receita”, alerta neurocirurgiã goiana
Segundo especialista, tratamento usual do medicamento é de seis meses a um ano, com acompanhamento psicológico e mudanças nos hábitos
“Quem já não toma zolpidem chega ao meu consultório pedindo a receita”, afirma a neurocirurgiã, Ana Maria Moura. A média de caixas vendidas do indutor de sono por mês em 2020 foi de 1,94 milhão, a maior até então, segundo a Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED).
Os números continuam acima da média dos últimos dez anos, que é de 902,5 mil. Em 2021, foi vendido 1,58 milhão de caixas. Para a especialista, o que motiva a popularização do medicamento é o estilo de vida atual.
“Hoje, a tecnologia está violentamente rápida. Somos expostos a muitas informações que precisamos reter, o que já nos deixa ansiosos. Além disso, temos a exposição prolongada em tela e as sequelas da Covid-19”, exemplifica a médica, que atende pessoas todos os dias com problemas de memória, ansiedade e depressão que tiveram início após a contaminação.
“Tudo isso é estressante. Quando a pessoa vai deitar, ela não consegue desacelerar”, afirma. Neste cenário, o aumento pela busca de soluções mágicas intensificou, assim como o uso incorreto, como é o caso do zolpidem.
Segundo Ana Maria, o tratamento usual do medicamento é de seis meses a um ano, com acompanhamento psicológico e mudanças nos hábitos para proporcionar um estilo de vida mais balanceado. No entanto, o que a neurocirurgiã vem notando em Goiás é a tendência de indisposição de soluções efetivas, além do abandono do acompanhamento e uso por prazo indefinido do zolpidem.
Como resultado, o vício se instaura. São necessárias dosagens cada vez mais altas e o usuário não consegue parar. Isso porque, para além da dependência química, ele desenvolve a dependência psicológica. Isto é, acredita que não consegue dormir sem, explica.
“A maior parte dos fabricantes mudaram a embalagem para que ela seja difícil de abrir e a pessoa precisa acordar de fato se quiser tomar. O que acontecia muito era que ela caía no sono, acordava por causa do estresse e, no escuro e sem consciência, tomava várias pílulas”, aponta Ana Maria.
Entre os efeitos do abuso do medicamento, a especialista destaca quadros de psicose. “Pode causar alucinação, o usuário pode não reconhecer as pessoas, pode ser agressivo… Eles se tornam perigosos. Eles fazem coisas que não vão se lembrar, então fazem o que vem à cabeça”, explica.
O perfil mais propenso a desenvolver o vício é de pessoas que não querem mudar o estilo de vida em prol da saúde do sono, com foco nos homens de 35 a 55 anos, segundo a médica.
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DIÁRIO DO ESTADO
Goiás registra alta de novos usuários de medicamento que previne HIV
Consumo do medicamento diariamente exige a adesão do paciente. Travestis são quem mais abandonam a ingestão do comprimido
Goiás já registra quase um terço de aumento de novos usuários ao medicamento que previne o HIV comparado ao ano passado. A quantidade é 74,2% maior nos três primeiros meses deste ano em relação o primeiro trimestre de 2023, de acordo com dados do Ministério da Saúde. O índice registrado no estado está bem acima do verificado em nível nacional, que teve elevação de 47%. Ao todo, 2.135 goianos já fizeram uso do remédio nos últimos 12 meses.
O perfil dos usuários indica que a maioria são pessoas de 30 a 39 anos de idade (41%), acima de 12 anos de escolaridade, gays e homens que fazem sexo com homens (80,9%) e negros (64,3%). O medicamento está disponível na rede pública de saúde, mas somente agora parece estar se popularizando. O infectologista Marcelo Daher lembra que parte dos jovens têm mais acesso à informação por meio da internet, porém desconhecem como se prevenir contra o HIV/Aids e os tratamentos acessíveis contra o vírus.
“Eles não se preocupam muito. As informações são pouco divulgadas, precisamos conversar mais a respeito”, destaca o médico.
O Prep-HIV é um comprimido com dois antirretrovirais que deve ser ingerido diariamente para impedir o HIV de infectar a célula porque há um “acúmulo” de droga no organismo. Embora eficaz, a orientação é não descartar o uso de preservativos e não compartilhar agulhas e seringas. O medicamento começa a fazer efeito em 7 dias para relação anal e em 20 dias de uso para relação vaginal. No Sistema Único de Saúde (SUS), os comprimidos são fornecidos gratuitamente a cada três meses. É possível comprar nas farmácias somente com apresentação de receita médica sob o custo de R$ 150, em média.
Novos usuários do PREP-HIV em Goiás
-2023
460 (Janeiro: 165 / Fevereiro: 128 / Março: 167)
-2022
1.377 (Janeiro: 67 / Fevereiro: 81 / Março: 116 / Abril: 121 / Maio: 164 / Junho: 109 / Julho: 120 / Agosto: 131 / Setembro: 123 / Outubro: 110 / Novembro: 119 / Dezembro: 116)
Fonte: Painel PrEP, do Ministério da Saúde
Abandono
Segundo dados do Ministério da Saúde, 27% dos usuários descontinuaram o tratamento. Travestis são o público que mais abandona o consumo do medicamento (57%). Um levantamento da pasta apontou que 42% das pessoas que consumiram o comprimido consumiram álcool ou drogas nos tr|ês meses anteriores ao início da ingestão do Prep-HIV e 5% afirmou ter trocado sexo por dinheiro, objeto de valor, droga, moradia ou serviços no início do tratamento.
O PrEP-HIV é voltado para gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas trans, trabalhadores do sexo, pessoa que frequentemente deixam de usar camisinha nas relações sexuais ou fazem sexo sem camisinha com alguém que seja HIV positivo e que não esteja em tratamento, quem faz uso repetido de Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (PEP) e quem apresenta episódios frequentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis. Nenhum deles pode estar infectado.
Infecção por HIV
Em 2021, 1.470 pessoas foram diagnosticadas com HIV no estado de Goiás. Isso é o que mostra o Boletim Epidemiológico de HIV/Aids, publicado em dezembro do ano passado, pela Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente do Ministério da Saúde. O documento até apresenta uma redução nos casos diagnosticados nos últimos anos, mas essa queda pode estar relacionada à subnotificação, devido à pandemia de Covid-19.
O maior registro de casos no estado ocorreu em 2018, quando 1.571 pessoas foram diagnosticadas com a infecção. Já em toda a região Centro-Oeste, o ano de maior ocorrência foi 2019, com 3.966 diagnósticos.
Dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) publicada em 2019, mostram que, das pessoas com 18 anos de idade ou mais que tiveram relação sexual nos 12 meses anteriores à data da entrevista, apenas 22,8% relataram usar preservativo em todas as relações sexuais. Outras 17,1% afirmaram usar às vezes e 59% dos entrevistados, nenhuma vez.
O HIV, causador da Aids, transmitido através do sexo vaginal, anal e oral sem camisinha, pelo uso de seringa por mais de uma pessoa, pela transfusão de sangue contaminado, da mãe infectada para seu filho durante a gravidez, no parto e na amamentação e por Instrumentos que furam ou cortam não esterilizados.
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Os dois lados da proibição de anabolizantes determinada pelo CFM
Por José Israel Sánchez Robles
médico intensivista e nutrólogo
Um dos assuntos mais polêmicos da semana foi a resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM), publicada no Diário Oficial da União, que proibiu a prescrição de anabolizantes para estética ou performance por médicos. A norma vale tanto para pacientes que buscam ganho muscular, performance esportiva ou melhora estética.
A decisão veio após pressão de seis entidades médicas que, em uma carta conjunta ao CFM publicada em 27 de março, defenderam a regulamentação desse tipo de tratamento com base em evidências científicas.
A norma veda os profissionais de saúde de indicarem o uso de hormônios androgênicos (como testosterona e seus derivados) em casos sem eficiência comprovada, no esporte amador e profissional e para a estética. Proibiu ainda a realização de cursos, eventos e apologia ao uso dessas medicações. Mas afinal, por que a polêmica?
Sabemos que, em um mundo onde a estética e a aparência contam muito, os esteróides anabolizantes acabam sendo muito procurados por quem quer acelerar processos. Além disso, essa procura acaba movimentando um grande mercado de substâncias .
A decisão emitida pelo CFM traz consigo uma situação complexa pois a indicação de anabolizantes para estética ou performance em pacientes tem seus prós e contras. Atualmente, por exemplo, os esteróides anabolizantes são indicados em casos específicos, como terapias de reposição onde há deficiência de testosterona e para a transição de gênero de homens transexuais, e isso vai continuar.
Sabemos que há quem faça uso indiscriminado dos hormônios. Este utilização ‘fora da bula’ e em altas doses para finalidades estéticas ou esportivas vêm se espalhando em consultórios e nas redes sociais e, com isso, vale lembrar que tudo em excesso traz riscos. Em contraponto, há diversos procedimentos com fins apenas estéticos que também são passíveis de riscos.
O uso excessivo de testosterona em mulheres, por exemplo, pode trazer complicações como surgimento acne, aumento do crescimento de pelos, voz rouca, alterações no ciclo menstrual, aumento do risco de doença cardiovascular e redução da tolerância à glicose.
Um outro assunto que corrobora a complexidade da proibição da prescrição destas terapias hormonais, é o fato de estimular uma comercialização ilegal dos produtos. Algo que já existe, mas que pode ser intensificado neste contexto.
Sendo assim, enquanto a proibição está em vigor, ou caso venha a ser revogada, é importante lembrar que a indicação de qualquer substância/medicamento deve ser feita com base em avaliação médica profissional e exames, como sempre deve ser realizada quando se trata da saúde.
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SANTA PORTAL
Reembolsos de planos de saúde disparam e empresas suspeitam de fraudes
Para tentar fechar as torneiras diante da crise enfrentada pelo mercado de planos de saúde, o setor deve elevar o escrutínio sobre a disparada no uso do reembolso. As suspeitas é que os avanços podem estar ligado a fraudes.
De acordo com os novos dados da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), o pagamento de reembolso pelas empresas, que não chegava a R$ 6 bilhões em 2019, saltou para R$ 9 bilhões em 2021 e se aproximou de R$ 11 bilhões nos dados consolidados de 2022.
A alta é atribuída a diferentes fatores, todos ligados a mau uso, segundo Marcos Novais, superintendente-executivo da Abramge.
As práticas variam desde casos de médicos que oferecem recibos camuflando tratamentos estéticos com toxina botulínica que não deveriam ser cobertos pelo plano ou o fracionamento de recibos com datas falsas até o uso de clínicas de fachada.
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Assessoria de Comunicação