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DESTAQUES

Injeção mensal contra HIV pode substituir tratamento diário, diz estudo
Residentes da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia paralisam atendimentos eletivos
Painel discute descarte e reuso de linhas de diálise
Rol de Procedimentos: Últimos dias para participar da consulta pública
Mudar como a conta do hospital é calculada melhora o atendimento?

DIÁRIO DA MANHÃ

Injeção mensal contra HIV pode substituir tratamento diário, diz estudo
Tratamento interrompido pode provocar aumento da resistência do vírus aos medicamentos

Uma injeção mensal de antirretroviral, em vez de um comprimido por dia, pode ser suficiente para os portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) manterem a infecção sob controle. É o que indica um estudo divulgado hoje (24) na nona edição da Conferência de Investigação sobre o HIV, organizada pela Sociedade Internacional contra a Aids. A informação é da EFE.
O trabalho, apresentado em Paris pelo cientista da Universidade da Carolina do Norte (EUA) Joseph Eron, sugere que os portadores em estado de supressão viral respondem bem às injeções, sejam as administradas a cada quatro semanas ou as tomadas a cada oito. Atualmente, os portadores do HIV devem tomar um comprimido por dia para que o vírus seja indetectável e não seja transmitido, ainda que não seja possível eliminá-lo completamente.
“Para alguns soropositivos, um tratamento injetável de longa duração pode ser mais cômodo e menos estigmatizante do que o atual, o que poderia aumentar a taxa de continuidade”, defendem os autores do teste, que já foi experimentado em centenas de pessoas.
De acordo com o vice-presidente da conferência, Jean-François Delfraissy, a devida continuidade do tratamento é fundamental, já que quando interrompida pode provocar aumento da resistência do vírus aos medicamentos, o que é extremamente preocupante.
Segundo dados divulgados na última semana pelo Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (Unaids), 19,5 milhões das 36,7 milhões de pessoas que têm o vírus do HIV no mundo têm acesso ao tratamento.
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SIMEGO
Residentes da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia paralisam atendimentos eletivos

Os médicos residentes vinculados à Santa Casa de Misericórdia de Goiânia (SCMG), reunidos em Assembleia Geral Extraordinária Permanente (AGEP), nesta segunda-feira (24), deliberaram, por decisão unânime, pela paralisação por tempo indeterminado dos atendimentos à população, a partir da 0h (zero hora) do dia 25 de julho de 2017 (terça-feira), até que sejam abertas negociações para o atendimento das reivindicações  da categoria. Os atendimentos de urgência e emergência serão mantidos.
A  reivindicação da categoria é que  seja realizado o pagamento da bolsa pela residência médica, que se encontra em atraso, e também para que não faltem insumos e medicamentos para o pleno exercício da medicina.
A presidente do SIMEGO, Pabline Marçal, considera justo o pleito dos residentes. “Muitas vezes a bolsa  é a única fonte de renda dos residentes. O constante atraso prejudica o aprendizado. Além disso, a falta de insumos e medicamentos impede que seja prestado um atendimento digno à população. É preciso encontrar uma solução imediata e duradoura para os constantes atrasos no pagamento da bolsa aos residentes”, afiançou.
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ANVISA

Painel discute descarte e reuso de linhas de diálise

Painel realizado nesta quarta-feira (19/7) avaliou os impactos da reutilização e do descarte de linhas de diálise. A proibição de reuso foi suspensa para avaliar melhor os impactos da medida.
A proibição ou a permissão do reuso de linhas de diálise foram o tema da discussão durante o painel técnico realizado pela Anvisa nesta quarta-feira (19/7). Durante o evento, foram apresentados pontos favoráveis e contrários à reutilização das linhas para procedimentos de diálise como hemodiálise, hemofiltração, diálise peritoneal, entres outros.
Esses procedimentos são utilizados por pessoas com problemas renais, em que os rins não funcionam corretamente, tanto crônicos como agudos. As linhas de diálise são os materiais que ligam o paciente ao dialisador, composta por cateteres e outros materiais.
Estima-se que, no Brasil, mais de 100 mil pessoas estão incluídas em programa de diálise. Todo ano, são realizados cerca 5,5 mil transplantes de rins e, de 2000 a 2014, o número de pacientes renais subiu 134%.
A reunião foi aberta pelo diretor-presidente da Anvisa, Jarbas Barbosa, que destacou a sensibilidade do tema para os serviços de saúde no Brasil. Segundo ele, o desafio da Anvisa é encontrar o equilíbrio entre a segurança dos pacientes e a viabilidade econômica dos tratamentos. “É um tema importante que está em qualquer mapeamento de risco em serviços de saúde”, lembrou Jarbas.
O evento contou com representantes de diferentes associações da área médica, de pacientes e das clínicas que oferecem esses serviços.
Entenda a discussão
Em 2014, a Anvisa publicou a Resolução RDC 11 que dava um prazo de três anos para que os serviços de diálise adotassem o descarte após o uso, de todas as linhas arteriais e venosas utilizadas em procedimentos hemodialíticos, proibindo o reuso desses materiais.
Apesar disso, em março deste ano, a Anvisa suspendeu o prazo, tendo em vista uma série de questionamentos sobre a viabilidade econômica da proibição, já que as clínicas teriam que usar linhas novas a cada procedimento realizado.
A iniciativa de revisar a norma foi aprovada no último mês de junho e o painel desta quarta-feira faz parte do processo de discussão do tema.
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ANS

Rol de Procedimentos: Últimos dias para participar da consulta pública

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) encerra nesta quarta-feira (26/07) a consulta pública para atualizar a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários. A revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde faz parte de um processo contínuo e periódico realizado pela ANS. Os procedimentos são atualizados para garantir o acesso ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento das doenças através de técnicas que possibilitem o melhor resultado em saúde, sempre obedecendo a critérios científicos de segurança e eficiência comprovados. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é obrigatório para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, os chamados planos novos, ou aqueles que foram adaptados à lei.
A proposta que está em consulta pública prevê a incorporação de 15 novos procedimentos. Além disso, contempla alterações de diretrizes de utilização já existentes, como a inclusão de medicamentos antineoplásicos orais para tratamento de seis tipos de câncer, entre outras. Leia mais: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/sociedade/4001-ans-inicia-consulta-publica-para-revisao-do-rol-de-cobertura-dos-planos-de-saude-2
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ÉPOCA

Mudar como a conta do hospital é calculada melhora o atendimento?
Novas iniciativas querem pagar os hospitais pela qualidade do atendimento, e não pelo volume de serviços. Isso é bom para o paciente?

Como é calculado o valor de uma conta de hospital? A resposta é, na aparência, simples: no Brasil, por exemplo, vigora o que os economistas da saúde chamam de pagamento por serviço. Cada novo exame, dose de medicamento ou mililitro de oxigênio consumido pelo paciente durante sua passagem pelo hospital é adicionado à fatura. A simplicidade é somente aparente porque, na maioria dos casos, não cabe ao paciente definir quais serviços hospitalares ele vai usar – e quais vão engrossar a conta paga. A decisão é exclusividade do médico. Se imprevistos ou erros ocorrem durante o tratamento, ou se um exame é pedido sem necessidade, a conta aumenta.
Esse modelo de contas abertas é criticado por governos, planos de saúde e pacientes privados porque, em teoria, ele estimula o desperdício. Como o hospital ganha a cada item usado, não se preocupa em racionalizar os pedidos de exames ou o emprego de materiais. E as contas sobem. Países no mundo inteiro discutem maneiras de mudar essa forma de remuneração. Em 2010, quando promulgou a Lei de Cuidados Acessíveis (o Affordable Care Act, ou Obamacare), o governo Obama assumiu, como uma de suas bandeiras, encontrar formas mais eficientes de remunerar serviços hospitalares.
Em 2013, o governo americano implantou um desses programas de pagamento por performance em 3.500 hospitais de cuidados intensivos vinculados ao Medicare, o sistema de seguros de saúde voltados para idosos e administrado pelo governo. A expectativa era de que essa mudança no modelo de remuneração estimulasse melhores práticas e garantisse mais saúde para os pacientes.
Nos últimos quatro anos, uma equipe da Universidade de Michigan acompanhou as estatísticas desses hospitais, para colocar os resultados do programa à prova. As conclusões do grupo foram publicadas no início de julho no periódico científico The New England Journal of Medicine. O trabalho leva a crer que, apesar das boas intenções, esses novos modelos de remuneração trazem pouco (ou nenhum) benefício para a saúde dos pacientes.
Por que mudar a conta do hospital
Os americanos estão entre aqueles que mais gastam com saúde em todo o mundo. Por ano, são cerca de US$9,4 mil por habitante, segundo dados de 2014 da Organização Mundial da Saúde (OMS). É um gasto muito superior à média dos países da OCDE, o grupo que reúne nações desenvolvidas, como o Reino Unido e o Canadá – e que investiu US$4,7 mil por habitante em 2014. O valor americano impressiona ainda por outras duas razões: apesar do gasto elevado, os indicadores de saúde dos EUA são piores do que aqueles de países que gastam menos. A expectativa de vida do americano médio, por exemplo, de 78 anos, é inferior aos 81 dos canadenses e ingleses. E o gasto americano aumenta, ano a ano. Desde 1994, cresceu 148% – contra a média de 125% dos países da OCDE.
Talvez por isso os americanos tenham encabeçado a discussão sobre como reformular as contas de hospital. Por lá, a ideia é antiga: a discussão ganhou corpo ainda nos anos 1960: "Naquela época, os valores pagos aos hospitais subiam muito rapidamente" diz Maria de Fátima Syliansky, professora de economia política da saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
A primeira tentativa de racionalizar a questão veio com a criação dos Grupos de Diagnóstico Relacionados (ou DRG, na sigla em inglês) em 1984. Os DRG fixaram valores para o tratamento de determinadas enfermidades. Esses valores variam conforme a idade e as condições de saúde do paciente: tratar a pneumonia de uma pessoa de 80 anos é diferente de tratar a mesma condição em alguém com 20.
Em teoria, os DRG poderiam conter a escalada no valor das contas. Não era mais do interesse dos hospitais pedir exames evitáveis, já que isso não teria peso no valor final pago pelos pacientes e planos de saúde. Não foi o que aconteceu: "Os gastos continuaram a crescer", diz Maria de Fátima.
Uma nova proposta para o problema foi formalizada em 2006. Naquele ano, os professores Michael Porter e Elizabeth Teisberg, da Escola de Negócios de Harvard e da Escola de Medicina da Faculdade Dartmouth, publicaram o livro Redefinindo os cuidados de saúde: como criar competitividade baseada em valores e resultados. No trabalho, os dois professores argumentavam que, da maneira como o setor de saúde estava organizado nos EUA, ganhavam melhor aqueles prestadores de serviços que tinham boas habilidades de negociação – e conseguiam cobrar bons preços aos planos de saúde. Era uma inversão – deveriam ser mais competitivos aqueles hospitais e médicos capazes de oferecer cuidados melhores.
O livro de Porter e Teisberg punha por escrito uma ideia que já era praticada, desde fins dos anos 1990, em países europeus. A Suécia foi pioneira ao implantar algo parecido em 1998. Outros países do mundo desenvolvido seguiram o exemplo. Mas, de maneira geral, as experiências são ainda incipientes. De acordo com a consultoria Economist Itelligence Unit, um dos braços da revista britânica The Economist, somente a Suécia tem adesão "muito alta" aos princípios dos cuidados de saúde baseados em valor. No Reino Unido, a adesão é "alta". A consultoria chegou a essa conclusão depois de analisar os sistemas de saúde de 25 países em diferentes estágios de desenvolvimento econômico. Concluiu que, no geral, o alinhamento aos princípios dos cuidados baseados em valor cai à medida que cai o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de um país – provavelmente porque aumenta a variedade de problemas com que esse país tem de lidar. Na América Latina, segundo a consultoria, somente a Colômbia apresenta índice "moderado" de adesão. No Brasil, a adesão é baixa.
Como funciona no Brasil
Por aqui, essa discussão se materializa numa virtual queda de braço entre hospitais e operadoras de planos de saúde. Além de cobrar por cada serviço prestado, os hospitais brasileiros também atuam como espécies de revendedores de material hospitalar – as operadoras e pacientes privados não pagam por esses itens o mesmo preço pago pelo hospital ao comprá-los: "Eles cobram uma taxa sobre o valor do material", afirma Maria de Fátima, da UFRJ. Para os planos de saúde, a prática é escandalosa: "É o mesmo que entregar um cheque em branco para uma pessoa e soltá-la num shopping", diz Pedro Ramos, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Por isso, hospitais e planos mantém uma relação de conflito. Maria de Fátima conta que os grandes planos de saúde, costumeiramente, têm também setores de auditoria anabolizados – destinados a analisar, e contestar, cada cobrança de serviço hospitalar. "Para o consumidor individual, o problema é ainda maior", diz Maria de Fátima. "Ele não tem como questionar essa conta".
Há discussões sobre como mudar as bases dessa relação. No final de 2016, a Abramge anunciou a intenção de começar um projeto piloto, em parceria com alguns hospitais particulares, para testar um novo modelo de remuneração. A ideia era, à moda dos americanos, criar Grupos de Diagnóstico Relacionados. E estabelecer incentivos financeiros, para pagar melhor àquelas instituições que mantivessem sadios os pacientes com doenças crônicas, ou que apresentassem menores taxas de reinternação. Mas o plano piloto não foi adiante: "A criação dos grupos de diagnóstico seria uma mudança muito drástica aqui" diz Ramos. "Já entendemos que vamos ter de criar um modelo tropical."
A novidade, no entanto, não seria assim tão grande. No país, já existe algo semelhante aos grupos de diagnósticos, mas em vigor na relação entre o SUS e os hospitais privados que lhe prestam serviços. Em lugar de pagar por serviços prestados, o governo paga valores acordados para o tratamento de cada enfermidade. O sistema é menos complexo que o dos Grupos de Diagnóstico porque a remuneração não leva em conta variáveis como a idade do paciente ou sua condição de saúde antes de ingressar no hospital. Também não considera indicadores de qualidade do atendimento.
Hoje, a Abramge diz que discute com a Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), uma alternativa ao pagamento por serviços. "Há ideias, mas ainda muito embrionárias", afirma Ramos. "Falamos sobre um modelo para os próximos anos".
A questão também é debatida por um grupo técnico da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o órgão regulador do setor no país. O fórum reúne operadoras de planos de saúde e hospitais, mas não há a expectativa de que as soluções ali propostas reflitam imediatamente no setor. Por nota, a Agência afirmou que já existem, no país, experiências localizadas de remuneração alternativas ao pagamento por serviço, e que a mudança para outros modelos deve acontecer "paulatinamente": "O objetivo da ANS é trazer o assunto para discussão e ter a participação da sociedade e órgãos de defesa do consumidor neste processo", afirma a Agência.
Além da indefinição de um modelo, a adoção do pagamento por performance no Brasil esbarra na falta de informação sobre a qualidade dos hospitais. Nos EUA, os indicadores sobre cada serviços prestado são compilados e ficam à disposição de pacientes, planos de saúde e governo. No Brasil, não há nada parecido: "O governo até conhece os indicadores dos hospitais que prestam serviço para o SUS" diz Maria de Fátima. "Mas são informações parciais: valem somente para os atendimentos via SUS. Não compreendem o hospital inteiro".
O que a ciência diz
Apesar das grandes expectativas em relação aos cuidados de saúde baseados em valor, há poucas evidências de que sua adoção garanta melhores resultados para a saúde dos pacientes. Era isso o que o time da Universidade de Michigan, liderado pelo professor Andrew Ryan, queria avaliar. Por quatro anos, a equipe observou qual o desfecho clínico dos pacientes admitidos com pneumonia, infarto agudo do miocárdio e falência cardíaca em 3500 hospitais de cuidados intensivos vinculados ao Medicare, e remunerados por performance. As taxas de mortalidade desses pacientes depois do tratamento foram comparadas àquelas de pessoas internadas em hospitais, de porte semelhante, mas que não faziam parte de nenhum programa desse gênero. Os pesquisadores também compararam estatísticas a respeito da satisfação dos pacientes com o atendimento. O resultado – os dois tipos de hospital progrediram, quanto a esses indicadores, nos quatro anos de estudo. E de forma equivalente. A maior diferença entre os grupos foi verificada na comparação entre pacientes admitidos com pneumonia – a mortalidade foi 0,43% menor entre aqueles tratados em instituições pagas por performance.
O trabalho de Ryan não é o primeiro a se desapontar com os resultados do pagamento por performance. Além de pagar mais a quem trabalha melhor, essa abordagem também preconiza não pagar por procedimentos que tratam problemas evitáveis provocados pelos hospitais . A prática é adotada pelo Medicare, desde 2008, em alguns hospitais americanos. Em 2012, uma equipe da universidade Harvard examinou quais os resultados dessa política. Constatou que, nos hospitais em que foi adotada , ela não foi eficiente para diminuir as taxas de infecções hospitalares consideradas evitáveis. Na verdade, segundo o estudo, a incidência desses problemas já diminuía antes da implantação do novo sistema de pagamento – e a redução continuou em ritmo similar.
E, em março deste ano, a consultoria Rand – um grupo americano especializado na avaliação de políticas públicas – publicou uma revisão sistemática sobre o tema. Os pesquisadores analisaram 69 trabalhos, que tentavam entender o potencial do pagamento por performance para melhorar a saúde dos pacientes. Concluíram que não há evidências de que a estratégia melhore os indicadores de saúde.
Isso significa que o pagamento por performance é ruim?
Não exatamente. Segundo a Organização Mundial da Saúde, que analisou modelos baseados nesses princípios em países de renda alta e média, ainda é difícil dizer se o pagamento por performance foi superestimado ou se, mais provavelmente, essa equação – que busca aliar contas justas a bons cuidados de saúde – é mais complexa e ainda requer ajustes.
É essa também a conclusão do trabalho de Ryan e seus colegas, da Universidade de Michigan. Depois de reconhecer que o novo modelo não trouxe melhores resultados para os pacientes em hospitais de cuidado intensivo, o grupo sugeriu que as instituições continuassem a experimentar abordagens novas, orientadas pelo mesmo princípio.
Continuar a testar abordagens é importante para descobrir quais correções podem ser feitas. Alguns autores sugerem que é preciso repensar os estímulos oferecidos aos médicos propriamente, e não somente à instituições onde eles trabalham. Em 2016, o professor Aaron Caroll, da Universidade de Indiana, publicou um artigo no jornal The New York Times argumentando que mudar a forma como os médicos trabalham – e garantir que isso tenha impacto na vida dos doentes – é difícil. Sua afirmação era baseada em uma revisão de estudos, publicada em 2011, que avaliou sete trabalhos – e concluiu que essas estratégias econômicas interferiam pouco ou nada no trabalho dos médicos da atenção básica (aquela voltada para prevenir doenças ou evitar que casos crônicos se agravem) e na saúde de seus pacientes: "Idealmente, um médico não trabalha somente pelo dinheiro", diz Maria de Fátima Syliansky, da UFRJ. "Os médicos trabalham em ambientes institucionais, e são sensíveis aos valores desses ambientes. Se a organização valorizar o bem-estar do paciente, é possível que o médico se motive a fazer o mesmo", diz Maria de Fátima. "Mas não há evidências de que esse bem-estar melhore se o incentivo for meramente econômico"
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Rosane Rodrigues da Cunha
Assessoria de Comunicação