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JORNAL OPÇÃO
Antiética
Irregularidades no mercado de próteses encarecem ainda mais a já prejudicada saúde no Brasil
Ligações escusas entre fornecedores e médicos já viraram senso comum. Para investigar casos assim, uma CPI deve ser aberta no Congresso Nacional
Marcos Nunes Carreiro
L.M. sofreu um aneurisma cerebral no fim do ano passado, isto é, uma dilatação anormal de uma das artérias do cérebro. Quando foi ao médico, ela ouviu que esse aneurisma poderia lhe causar sérios problemas e que, por isso, precisaria passar por uma cirurgia para a implantação de um stent, uma prótese metálica posicionada no interior de artérias obstruídas, com o objetivo de normalizar o fluxo sanguíneo. O stent proposto pelo médico é revestido de platina e só é fabricado nos Estados Unidos, chegando ao Brasil por R$ 68 mil, fora os gastos restantes do procedimento cirúrgico, que ficaria em um total de R$ 80 mil.
L.M. não poderia arcar com o valor. Porém, como tinha plano de saúde há vários anos, o médico lhe orientou a procurar o Ministério Público caso o plano se negasse a pagar. A paciente procurou seu plano de saúde, que, em um primeiro momento negou a aquisição do equipamento, alegando que para esse procedimento são usadas micromolas intracerebrais, que são muito mais baratas que um stent. O plano de saúde, então, pediu ao médico uma explicação para o pedido do stent importado.
A explicação foi a seguinte: “Em casos de aneurisma, o uso de micromolas pode causar rupturas, o que pode levar à morte da paciente. A escolha do stent redirecionador de fluxo foi por esse motivo, pois esse novo equipamento diminui o risco de ruptura no intraoperatório.” Assim, o plano de saúde acatou a explicação do médico e pagou pelo procedimento de L.M., que não precisou procurar o Ministério Público.
A situação de L.M. mostra dois fatores: o primeiro é que a evolução tecnológica na medicina diminui, drasticamente, as chances de mortalidade das pessoas que precisam passar por procedimentos cirúrgicos. E isso é bom. Em contrapartida, a evolução da tecnologia médica encarece, e muito, a medicina. Assim, muitos pacientes não poderiam pagar por um equipamento como o descrito acima. A própria L.M. não conseguiria cobrir os gastos se não tivesse plano de saúde.
Já o segundo fator remete a um caso mais sério. O médico de L.M. não lhe deixou alternativa para a solução de seu problema. Atual¬mente, o mais comum para o tratamento de aneurismas cerebrais é o uso de micromolas, como foi indicado pelo plano de saúde da paciente. São eficazes — talvez um pouco menos eficazes que o novo stent, é verdade — e tem um preço consideravelmente menor, visto que estão disponíveis no Brasil.
Então, porque o médico de L.M. não deu alternativas, mas pediu especificamente por um equipamento tão caro? E se L.M. não pudesse pagar pelo procedimento? Os motivos podem ser muitos, alguns não éticos ou mesmo escusos. E foi para averiguar situações assim que o deputado federal Rogério Carvalho (PT-SE) propôs a instalação de uma Comissão Parlamentar de Inqué¬rito (CPI) para averiguar possíveis irregularidades no mercado de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs), que envolve várias áreas da medicina de cirurgia plástica a neurologia. A grande questão é que há, atualmente, no Brasil, uma variação muito grande nos custos desses materiais.
A motivação do deputado foi a seguinte: ao procurar um hospital que pudesse colocar uma prótese no joelho de seu pai, foi informado que o custo do procedimento seria de R$ 120 mil, valor que seu plano de saúde se negou a cobrir por considerar abusivo. Ciente de que deveria procurar uma alternativa, o deputado fez pesquisas de preço e descobriu que em outro hospital o procedimento, junto com a prótese, teria o custo de R$ 35 mil, uma diferença de 346%.
Por que há uma variação tão grande no preço desses materiais? A reportagem do Jornal Opção procurou vários profissionais da área, entre diretores de hospitais, médicos e diretores de planos de saúde para perguntar os motivos disso e as respostas dadas vão no sentido de que há uma máfia por trás do mercado de OPMEs. Já é praticamente senso comum que alguns médicos se associam a empresas fornecedoras ou fabricantes de próteses, que pagam o profissional “por fora” para que ele indique aquele determinado tipo ou marca de equipamento. As taxas recebidas por médicos que se associam a essa prática, segundo se especula, ficam divididas da seguinte forma: 20% para o médico e 10% para o hospital. Isto é, são 30% a mais sobre o valor do equipamento.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) se pronunciou sobre o tema. Em nota enviada ao Jornal Opção, a Fede¬ração ressalta sua preocupação com a questão. A nota diz: “Alguns desses dispositivos indicados por médicos, inexplicavelmente, chegam a custar mais de R$ 500 mil atualmente – distorção que requer atenção dos órgãos reguladores e do governo. Estudo de consultoria internacional com fontes primárias de fornecedores e prestadores de serviços apontou que prótese de joelho, na fábrica, saía por R$ 2 mil. Incor¬po¬rados os custos e ganhos ao longo da cadeia de intermediários, a mes¬ma prótese, sem contar as despesas médicas e de internação, custava ao plano de saúde, portanto à sociedade, mais de R$ 18 mil – diferença de 800%. A FenaSaúde deseja que o mercado distribuidor destes materiais seja mais transparente com sua política de custos e ganhos, além de assegurar uma ampla concorrência, a redução das reservas de mercado e das práticas não competitivas do setor.”
O médico goiano Robson Aze¬ve¬do, que é ligado à Sociedade Bra¬si¬leira de Ortopedia e Trauma¬to¬logia (Sbot), conta que é normal que fornecedores cheguem aos médicos para apresentar produtos e tentar convencê-los de que seus equipamentos são melhores. De acordo com ele, no mercado de próteses e órteses, assim como no de medicamentos, as indústrias atraem os médicos para demonstrar tecnicamente como funcionam seus produtos. É uma tática de venda, nada anormal ou ilegal.
Os problemas estão quando os profissionais se unem às empresas para lucrar com a venda de seus equipamentos. Isso não é apenas antiético, como é ilegal. E um fator que ajuda a esconder ações como essa é exatamente a enorme variação de preços entre um local e outro. Como explica o ortopedista, esse fator já foi inclusive discutido amplamente pela Sbot.
“Por exemplo, quando você compra uma Coca-Cola, já se sabe quanto vai gastar em média, seja em Goiânia, em São Paulo ou em Fortaleza. É padronizado. Agora, as OPMEs não. Há uma flutuação de mercado muito grande. Não se sabe o preço das coisas. Às vezes, nem o representante do produto sabe. Uma prótese é vendida no [Hospital] Albert Einstein por um preço e aqui em Goiânia por outro. Acontece, inclusive, de uma mesma prótese valer preços diferentes dependendo do hospital. É preciso chegar a uma solução para isso”, relata Azevedo.
Ele diz que esse fator encarece muito a conta e prejudica os honorários do médico que trabalha honestamente, uma vez que os pacientes e planos de saúde gastam muito com os equipamentos e isso desvaloriza o trabalho do médico. “Essa questão deveria ser normatizada. O preço dos materiais deve ser claro, pois essa obscuridade abre possibilidades para muitas coisas. Já participei de várias reuniões, com representantes nacionais da indústria para debater isso, mas parece que não há interesse em chegar a uma solução. Enquanto isso, nós médicos sofremos com essa questão.”
Azevedo conta que fez parte da comissão de defesa profissional da Sbot durante seis anos e sempre houve discussões em torno de irregularidades não comprovadas, como médicos se associando a empresas. “Se existem médicos com esse tipo de acordo — relata Azevedo — não sabemos. Mas a nossa orientação para os profissionais, inclusive para os residentes, é que a indicação do material deve ser técnica. Deve ser feita de acordo com o que é melhor para o paciente e não financeira. Ações assim, se existem, devem ser denunciadas na polícia.”
Médicos podem ter exercício profissional cassado
As próteses e órteses são, atualmente, o que mais encarecem o tratamento de assistência médica. Existem equipamentos muito caros, o que pode inviabilizar os serviços de saúde tanto na rede pública quanto nos planos de saúde e na rede privada. Alguns pacientes não conseguem comprar uma órtese. Então, o médico deve indicar, quando necessário, dando características do material que precisa. Mas não pode exigir marca.
“O código de ética médica é claro em relação a isso”, diz o presidente do Conselho Regional de Medicina de Goiás (Cremego), Erso Guimarães. E, de fato, é. O Código de Ética Médica diz, em seu artigo 58, que é vedado ao médico: “O exercício mercantilista da Medicina”. E no artigo 72, que é proibido: “Estabelecer vínculo de qualquer natureza com empresas que anunciam ou comercializam planos de financiamento, cartões de descontos ou consórcios para procedimentos médicos”.
Contudo, há casos de médicos que estão associados a empresas. O Cremego já recebeu denúncias nesse sentido, embora não possa divulgá-las. “É dever do Conselho fiscalizar e punir esses profissionais para que esse elo seja quebrado”, declara Guimarães. “Existem denúncias. A maioria delas é oferecida pelos planos de saúde ou mesmo pelo serviço público. Acontece de muitos médicos que indicam um determinado material e orientam seus pacientes a procurar o Ministério Público para obrigar os planos de saúde a pagar pelos equipamentos.”
Esse é também um caso certo, como foi retratado acima, na história de L.M. Há casos registrados pelo Centro de Apoio Ope¬ra¬cio¬nal do Con¬sumidor, do Ministério Público de Goiás (MPGO), em que pacientes entram com denúncias contra os planos de saúde devido a não cobertura de determinado procedimento. Em casos assim, os planos costumam dizer que não cobrem o equipamento exigido pelo médico. “Em decorrência disso”, continua Gui-marães, “provêm as denúncias feitas ao Conselho”.
Quais medidas são tomadas contra esses profissionais, caso eles sejam denunciados e comprovadamente pegos em atos ilícitos? Segundo Guimarães, ficando definida a associação do médico com determinado fornecedor, o Con¬selho abre uma sindicância e o profissional poderá sofrer um processo. Se for condenado, ele pode receber desde uma advertência confidencial até a cassação do exercício profissional. Mas, para isso, é necessário que haja denúncias. Muitas vezes, os pacientes não sabem que estão sendo lesados, seja financeiramente ou mesmo fisicamente (leia quadro na página 25).
O outro lado
Existe outro lado para as indicações médicas no que concerne a OPMEs, como indica o presidente do Cremego, Erso Guima¬rães: “Como a responsabilidade final do procedimento é do cirurgião, ele precisa ter condições de avaliar a qualidade do material ofertado. Agora, ele não pode exigir uma marca específica. O que ele pode é exigir uma especificação de qualidade.”
A resolução n° 1.956, de 2010, do Conselho Federal de Medicina (CFM) disciplina a prescrição de materiais implantáveis, órteses e próteses no Brasil. Considerando que o médico deve, em benefício do seu paciente, agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade, e que seu acesso à evolução tecnológica deve ser garantida, a resolução traz: “É direito do médico indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitadas as normas legais vigentes no país”.
Ou seja, o médico pode dizer suas preferências por material. Porém, a mesma resolução diz, claramente, que: “é vedado ao médico obter qualquer forma de lucro ou vantagem pela comercialização de medicamentos, órteses, próteses, materiais especiais ou artigos implantáveis de qualquer natureza, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional; deve ser respeitado o direito do paciente em receber informações quanto ao seu diagnóstico, prognóstico, riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano.”
Mais que isso, a resolução explicita, entre outros, os seguintes aspectos:
Art. 1° Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.
Art. 2° O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.
Art. 3° É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos.
Art. 5° O médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas.
A resolução é clara o suficiente para dizer, inclusive, que “reconhecidamente há conflitos de ordens diversas entre médicos assistentes e operadoras de planos de saúde, como também instituições públicas da área, quando da indicação para uso de órteses, próteses e materiais implantáveis”. Isto é, embora normatize e regule a prática, a resolução admite que o assunto é delicado e deve ser tratado com cautela, tendo em vista a dificuldade da questão.
E como deve ser declarada essa preferência médica por determinado material? O ortopedista Robson Azevedo explica como essa questão é vista em sua área de atuação: “Às vezes, o médico faz um treinamento para operar determinado material que ele confia, dentro dos limites técnicos e éticos do seu atendimento. Assim, é difícil que esse profissional faça seus procedimentos com outro material. Por uma questão técnica, pois se cria uma rotina instrumental que deve ser modificada caso mude o material.”
O mesmo pode ser visto na fala do cirurgião plástico Luiz Humberto Garcia. Ele diz: “Eu tenho preferência por próteses que tenham espuma de poliuretano. No Brasil, até o presente momento, só existe uma marca que fabrica próteses com esse material, que eu saiba. Eu prefiro esse material porque a espuma de poliuretano diminui muito o endurecimento da prótese. E essa é uma complicação chata para os pacientes porque eles precisam fazer outra cirurgia devido ao endurecimento do material. Para se ter uma ideia, a prótese com a espuma endurece de 3% a 5% dos casos. A prótese somente texturizada endurece de 15% a 20%. Então, para benefício do paciente, eu prefiro usar essa prótese, que é, inclusive, um pouco mais cara.”
Como funcionam os hospitais públicos
Com essa “influência” dos médicos sobre a compra de próteses, órteses e outros materiais, há certa preocupação quanto às aquisições feitas pelos hospitais que trabalham segundo o Sistema Único de Saúde (SUS). Como são feitas as compras? Os médicos têm influência direta sobre a indicação dos materiais, o que pode abrir brechas para corrupção?
A reportagem procurou os hospitais públicos para saber. Em Goiás, segundo dados da Secre¬taria Estadual de Saúde (SES), os dois hospitais com maior demanda por OPMEs são o Hospital de Urgências de Goiânia (Hugo) e o Hospital Geral de Goiânia Dr. Alberto Rassi (HGG). Os dois juntos somaram, entre abril de 2013 e março de 2014, 2.405 dos 2.449 procedimentos realizados envolvendo próteses, órteses e outros materiais do tipo.
O campeão é o Hugo, com 2.164 atendimentos a um custo de R$ 1.220.129,98. A reportagem procurou a direção do Hugo, que é administrado pela Organização Social Gerir, para saber como funcionam as compras. Porém, a assessoria de imprensa informou que os responsáveis pelo assunto estavam em viagem, por isso, não conseguiriam falar a respeito.
Mas o hospital referência na¬cio¬nal na utilização de OPMEs é o Centro de Reabilitação e Rea¬da¬¬pta¬ção Dr. Henrique Santillo (Crer). O superintendente executivo do hospital, Sérgio Daher, disse que o entendimento certo deve ser o de que a compra de ma¬teriais, sejam eles OPMEs ou medicamentos, deve ser feita pelos hospitais, não havendo ligação diferente dessa. “Eviden¬te¬mente que o profissional que irá co¬locar o material precisa ter o conhecimento técnico sobre aquele produto. Não se pode colocar na mão de um médico, por exemplo, um produto que ele não te¬nha conhecimento. Porém, a relação comercial com a indústria é feita, de maneira geral, pelos hospitais e pelos convênios e não pelos médicos.”
Contudo, ele ressalta que quando se trata de gastos a questão é muito complexa. Daher diz, por exemplo, que existem muitos produtos que não estão catalogados no hall do Ministério da Saúde. Isso acontece, segundo ele, porque o processo da indústria é muito mais rápido que o do serviço público. “Assim, evidentemente, acaba ocorrendo um descompasso. Então, se precisamos de um produto que não está na lista, o SUS não paga. Mas se o paciente precisa desse material, seja prótese ou mesmo medicamentos, nós temos uma política própria. Nós tentamos equalizar isso para que o paciente não tenha prejuízo funcional. E isso tem um custo. Quem paga a conta? Essa é a pergunta. A questão é que todo produto acaba tendo um custo de produção, de desenvolvimento, de comercialização e de investimento intelectual.”
Bom exemplo
Uma boa solução encontrada pelo Crer para não precisar comprar certos materiais, foi a construção de uma oficina, que produz, sob prescrição médica, entre outros materiais, próteses e órteses. “Um amputado irá colocar uma prótese para que ele possa se locomover. Um paciente com deformidade vertebral precisa usar um colete para impedir a evolução dessa deformação. Um cadeirante com sequela de paralisia cerebral precisa de uma cadeira de rodas que se adequa à sua postura. Tudo isso nós fazemos aqui”, diz Sérgio Daher.
Ele cita o exemplo de um piloto de helicóptero que sofreu uma amputação de membro superior e fez o tratamento no Crer. “Nós construímos uma prótese e ele voltou a exercer sua profissão. Essa é a importância do desenvolvimento de novas tecnologias, mas isso tem um custo. O desenvolvimento de uma prótese como essa envolveu engenheiros, técnicos qualificados, terapeutas e médicos, que em conjunto fizeram algo eficaz nesse caso. É importante oferecer tudo o que é necessário para o tratamento dos pacientes.”
Plataforma de compras visa diminuir corrupção
O Hospital Geral de Goiânia (HGG) é gerido pelo Instituto de Desenvolvimento Tecnológico e Humano (Idtech), Organização Social que assumiu a administração da unidade em 2012. E uma das primeiras ações foi mudar o sistema de compra de seus materiais, de medicamentos a OPMEs. E isso foi feito exatamente para coibir ações de corrupção ao passo em que corta o vínculo direto entre médicos e fornecedores. O novo sistema funciona por meio de uma plataforma de compras, que funciona da seguinte maneira: os fornecedores se cadastram na plataforma e fazem cotações sobre os produtos que estão sendo requisitados pelo hospital.
Tudo por meio eletrônico, sem contato pessoal direto entre fornecedores e administradores. Como explica Rafael Nakamura, diretor técnico do Idtech, o instituto agiu dessa forma por atender a uma tendência da área de saúde complementar: a de tentar organizar compras em grupos, isto é, fazer negociações de pacotes maiores entre os hospitais e as fornecedoras. “Isso é feito exatamente para tornar esse contato menos pessoal, em relação ao consumidor. Ou seja, fazer um contato mais institucionalizado”, relata.
Nakamura avalia que, quando se trata de dinheiro público, a responsabilidade passa a ser muito maior. “Então, por administrarmos um hospital público, houve uma preocupação grande em quebrarmos esse ciclo vicioso entre médicos e fornecedor. Nesse sentido, a plataforma é um instrumento que já existia no Brasil, mas não era utilizado em Goiás no ambiente público. Ela tira o vínculo do profissional com o fornecedor. O médico pede o material e a plataforma oferece os mecanismos de cota e compra, mas sem predileção por marca.”
Fora isso, o diretor técnico ressalta que quando se faz compras usuais, como geralmente os hospitais fazem em Goiás, sabe-se exatamente quem são os fornecedores. Às vezes, só existe um, o que torna a negociação muito difícil, pois “há oferta de produtos de extrema qualidade, esquecendo-se que existem produtos de qualidade, que atendem o paciente e não encarecem tanto o custo da medicina.”
A experiência da cirurgia plástica
As OPMEs são utilizadas em várias da medicina. A mais lembrada, sem dúvidas, é a ortopedia devido ao aspecto locomoção, além de que as próteses nesses casos, geralmente, são visíveis. Porém, há também o fator estético das próteses. Esse é o caso da cirurgia plástica. Luiz Humberto Garcia é conselheiro do Cremego e membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Ele explica que, assim como nas outras áreas, a cirurgia plástica não está livre das obscuridades do mercado de OPMEs.
Ele diz, por exemplo, que a maioria dos médicos da área atualmente oferecem “pacotes completos”, o que pode prejudicar os pacientes, a começar pela qualidade das próteses usadas. “Normal¬mente, o paciente acha que é beneficiado por esses ‘pacotes’. Porém, se o profissional não tiver um bom caráter, ele corre o risco de receber um material de má qualidade. Mas os pacientes, muitas vezes, sequer sabem disso, pois está tudo dentro do tal ‘pacote’”. E os riscos para a saúde são grandes. Como aponta o cirurgião, próteses com componentes errados, como o silicone industrial, podem causar até câncer.
Garcia é claro ao defender o respeito do profissional ao código de ética da profissão, que traz um conjunto de deveres do médico, sendo um deles o da informação. “Eu não gostaria de comprar uma roupa que irá encolher na primeira lavagem. Ou seja, se eu tiver a informação de que ela encolherá, eu não vou comprar. Mas preciso de uma informação verdadeira, transparente, correta e livre de omissões. Da mesma forma, é o médico. Ele não pode se vender para a empresa A, B ou C, que fornece próteses, seja ela de mama, de coluna, de quadril, stent cardiovascular, etc. E não pode porque se o profissional se vincular a uma determinada empresa, o julgamento dele fica completamente prejudicado, pois fará indicações equivocadas ou indicará aquele material por estar ganhando dinheiro ‘por fora’”, analisa.
Fora isso, segundo Garcia, outro aspecto importante está no fato de que, muitas vezes, os equipamentos indicados dessa maneira não são o melhor para os pacientes, pois “se uma empresa precisa pagar um médico para indicar um produto, isso pode significar que o produto não é um produto de qualidade. Pelo me¬nos, em uma avaliação inicial”. O médico ressalta que o profissional da medicina precisa se atentar para isso, uma vez que, quando o médico vende uma prótese de mama, por exemplo, ele passa a ser responsável por aquele produto. “Ou seja, a responsabilidade sai da empresa e cai sobre o médico. Médico não é vendedor de nada. Ele é provedor de um serviço público. O que ele deve fazer é dizer para o paciente ‘olha, existem essas marcas de prótese’ e, então, especificar quais são as características de cada. O máximo que o médico pode fazer é dizer qual é a marca que ele prefere e dizer as razões. Mas cabe ao paciente escolher.” (1º/06/14)
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O HOJE
Mais Médicos aumenta consultas em 15%
Segundo a SMS, demanda de profissionais é quase zero na capital
Segundo levantamento do Ministério da Saúde, as consultas realizadas nas unidades básicas de saúde do Estado cresceram 15,4%. Em janeiro de 2014 o Governo Federal contabilizou 163.094 consultas em todo o Estado, contra 141.293 no mesmo período do ano passado, quando a população ainda não contava com o reforço dos profissionais do Programa Mais Médicos. O registro confirma o impacto do programa nos municípios goianos.
Em todo o Estado, foram disponibilizados 454 profissionais em municípios e regiões com carência e alta rotatividade nas unidades básicas de saúde. Somente em Goiânia, 51 estão em atividade. Dezesseis são os chamados cooperados, médicos vindos de Cuba; enquanto nove são intercambistas – aqueles com formação no exterior, que não passaram pelo Revalida (sete brasileiros, dois colombianos e um haitiano).
Segundo a diretora do departamento de atenção primária da Secretaria Municipal de Saúde, Mirlene Guedes, na primeira leva do quarto ciclo do programa, as demandas específicas de Goiânia zeraram. Ou seja, os bairros periféricos que precisavam de profissionais de saúde para atenção básica foram todos preenchidos. Entretanto, algumas desistências, tanto dos médicos de carreira, quanto do programa, fizeram o quadro apresentar algumas lacunas. Guedes afirma que, embora as lacunas persistam, todas as regiões mais vulneráveis da capital foram cobertas com a chegada desses profissionais.
Seminário
Na manhã de ontem, o secretário de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, Fausto Pereira, esteve em Goiânia para a avaliação do programa no Estado. Na ocasião, ele declarou que o Mais Médicos atendeu 100% da demanda dos municípios do Estado. Segundo ele, o alcance do programa chega a 1,5 milhões de goianos. Os resultados do programa no estado demonstram que houve redução de 57,5% no número de encaminhamentos para hospitais.
Críticas
No início do programa, o Conselho Regional de Medicina de Goiás (Cremego) chegou a negar o registro provisório para seis médicos escalados pelo programa Mais Médicos para trabalharem no Estado. A resistência diante do “Mais Médicos” é justificada pela isenção de os profissionais formados no exterior de passar pelo Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos (Revalida).
O presidente do Cremego, Erso Guimarães, salienta que o grande problema do programa é a falta de avaliação e fiscalização. Segundo ele, o Ministério da Saúde não fornece os dados completos dos profissionais, o que dificulta a avaliação da qualidade do atendimento prestado. (31/05/14)
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SAÚDE WEB
Opinião – A reforma do modelo de remuneração e a importância de envolver os médicos
O movimento da reforma do modelo de remuneração entre as operadoras de planos de saúde e hospitais esfriou consideravelmente. Alguns afirmam que o movimento dentro do Grupo de Trabalho (GT) na ANS não volta mais. Outros ainda acreditam nesta necessidade como fator de sobrevivência do mercado, e implantam modelos independentes da ANS. Principalmente quando existem hospitais que fazem parte de planos de saúde, ou vice-versa.
Nos Estados Unidos a reforma já está em pleno valor e modelos mais agressivos de pagamento por performance entre o governo (Medicare e Medicaid) e os hospitais já estão em prática. O grande objetivo é gerar valor, promovendo um serviço de mais qualidade com um custo menor.
Seguindo esta tendência, muitos hospitais americanos têm buscado modelos de negócio semelhante entre eles e seus médicos. Uma tendência lógica que foi inúmeras vezes discutidas no Grupo de Trabalho da ANS, onde afirmamos ao GT que não adianta buscar um modelo em que as padronizações são as premissas, associadas à divulgação pública de indicadores de qualidade, sem engajar aos médicos nesta agenda.
O CEO de uma empresa americana especializada em alinhamento com os médicos, Dr. John R Thomas, afirma que um vital componente neste processo é examinar as estratégicas de compensação dos médicos.
Em nossos projetos de avaliação de desempenho do corpo clínico, vários gestores nos perguntam: como comprometer os médicos na agenda da qualidade do hospital? Como fazê-los entender que eles são os principais responsáveis pelo lucro ou prejuízo do hospital? A resposta para mim é clara: tem que haver uma política de incentivos clara, onde eles discutam abertamente os indicadores de desempenho e entendam a forma como serão avaliados e como serão recompensados. Não adianta taparmos o sol com a peneira: já está claro que os incentivos importam e influenciam diretamente os resultados na saúde (vejam artigo do meu Blog: “Realmente os incentivos importam” de Março de 2011).
Dr. Thomas fala que “se você quer pagar por performance, você tem que engrenar o incentivo de uma forma significativa. Incentivos para pagamento por performance (P4P), hoje, não são relevantes o suficiente para ter impacto a longo prazo”. Nos EUA os médicos que participam de programas de P4P recebem menos do que 6% de incentivos para atingir metas de qualidade. Muitos autores defendem um incentivo de pelo menos 20%, no entanto já se tem arguido que o ideal é que o componente de performance da remuneração médica esteja entre 25 e 40%.
No entanto, os hospitais que desejam implantar modelos de pagamento por performance para seus médicos devem focar nas métricas a serem utilizadas e não apenas no volume financeiro envolvido, se eles querem realmente que os médicos estejam totalmente comprometidos. O hospital deve dar ao médico oportunidade de controlar sua situação através de outras métricas. O médico deve ser responsabilizado pela sua prática e influenciar diretamente os seus indicadores de desempenho.
Não existe um modelo ideal de compensação. Tem que analisar os casos, se estamos falando de hospitais, quais especialidades envolvidas, ou se tem envolvimento de outras equipes, etc. O importante é rever constantemente o modelo. Alguns autores propõe ajustes no modelo a cada 2 anos. O nosso modelo está alinhado com as novas normas da JCI, onde o processo de avaliação e ajustes é anual.
Dr. Thomas fala que o modelo de compensação baseado em valor só funciona se houver a mistura certa de diligência, prudência e componente econômico. O plano requer consistência, transparência e comunicação adequada. Todos os envolvidos no processo devem entender exatamente qual o acordo envolvido e como ele funciona. A comunicação deve ser frequente o os feedbacks devem operar num loop contínuo, especialmente se os planos são renegociados periodicamente.
No modelo que temos implantado em vários hospitais, o médico tem acesso mensal aos seus indicadores de desempenho, os quais são agrupados nas dimensões da qualidade, sempre comparado com seus pares e para cada indicador é possível rastrear os dados que o formaram.
O envolvimento dos médicos é crítico para sucesso. O modelo e a ferramenta de avaliação (softwares) devem permitir transparência, facilidade de comunicação e ter a robustez exigida.
As evidencias nos mostram que os hospitais e os sistemas de saúde que construíram sua base de médicos aumentaram o “market share” de pacientes. Um modelo de compensação efetivo para os médicos é crítico para o sucesso num nível macro, mas também é importante para garantir que os médicos fiquem felizes e que eles estejam focados na meta correta: assistência ao paciente de alta qualidade e resultados positivos.
# Cesar Abicalaffe é médico, possui mestrado em Economia da Saúde pela Universidade de York, MBA em Estratégia e Gestão Empresarial pela UFPR. Sócio diretor da Impacto Tecnologias Gerenciais em Saúde, com projetos de consultoria para Operadoras de Planos de Saúde e Hospitais no País. Autor do modelo P4P© para a implantação de programas de pagamento por performance para planos de saúde, hospitais e SUS. Foi Diretor Superintendente do Departamento de Assistência à Saúde do Governo do Estado do Paraná entre 2002 e 2005. Foi presidente fundador da SOMAP e do CONIASSP. E é membro da ISPOR (31/05/14)
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Opinião – Gestão do Corpo Clínico: conceitos demais, resultados nem sempre tão claros
Tenho refletido muito acerca do uso repetitivo do termo “Gestão do Corpo Clínico” e seus derivativos. Nos encontros em que participo, nos contatos que faço e nas fontes que busco, tenho percebido uma diversidade enorme de percepções sobre o que vem a ser o termo, quais são as ferramentas utilizadas, seus mecanismos reguladores, no seu efeito prático na melhoria da qualidade assistencial e nos resultados operacionais para a organização que resolve adotar alguma iniciativa na implantação desses mesmos conceitos.
Segundo o site Wikipédia, “conceitos são universais por se aplicarem igualmente a todas as coisas em sua extensão”. Assim sendo, seria de se esperar que, a exemplo do senso comum, o conceito de Gestão do Corpo Clínico fosse de tal forma constituído que, independente de variações semânticas naturais de ocorrerem, na sua essência representasse uma idéia central que pudesse ser compreendida por quem dele faz uso. Não é o que parece ocorrer nesse caso em particular.
O termo, inicialmente adaptado do “clinical manegement” nos Estados Unidos, foi introduzido em nosso meio à medida em que a percepção de que processos de qualidade na abordagem dos diversos problemas envolvendo médicos em hospitais poderiam e deveriam ser sistematizados de tal forma que resultassem em padrões aplicáveis senão a todos os hospitais, à maioria deles. E por que hospitais? Simplesmente porque são os maiores sorvedouros de recursos aplicados na assistência à saúde, seja de cunho privado ou público. E não poderia ser de outra forma, tal as características dessas organizações.
Louva-se a iniciativa de alguns organismos, dentre os quais a da Associação Nacional dos Hospitais Privados – ANAHP, que de forma sensível e assertiva tomou as primeiras iniciativas no sentido de apresentar um cenário desfavorável dos custos ascendentes em saúde, com repercussões para todos os elementos da cadeia produtiva a ela associada, chamando à discussão gestores hospitalares e fomentando a necessidade de reflexão séria sobre o tema, ao mesmo tempo em que introduzia novos elementos que mostravam que era possível alcançar bons resultados clínicos através do uso de certas ferramentas gerenciais até então desconhecidas ou não sistematizadas na maioria dos hospitais que foram chamados a essa discussão. Tive e oportunidade de fazer parte de alguns desses encontros e pude atestar como essas novas idéias, inovadoras à época, foram bem absorvidas e implantadas, e hoje se fala de forma natural em protocolos, diretrizes, indicadores e outros nos meios gerenciais.
Dez anos se passaram desde então. Mas está faltando alguma coisa. Deveríamos ter uma percepção de que avançamos no atingimento de padrões de qualidade assistencial além daqueles que já alcançamos na aplicação desses princípios, já amadurecidos com o tempo. Entretanto a confusão conceitual parece obscurecer o núcleo central da questão: com todos os avanços na adoção de algum tipo de ferramenta gerencial voltada para boas práticas do Corpo Clínico, por que ainda somente algumas organizações transparecem uma atmosfera de melhor cuidado que a imensa maioria dos 6837 hospitais brasileiros (CNES, maio 2014)? E por que é tão difícil fazer a ligação entre a adoção desses mesmos princípios com os resultados operacionais e os índices de satisfação daqueles que se utilizam dos serviços hospitalares em geral?
Para alguns, Gestão do Corpo Clínico tem uma dimensão predominantemente administrativa-financeira: Gestão do Corpo Clínico adequada seria caracterizada por intervenções na maneira de atuação dos médicos que impliquem em racionalidade no uso de insumos (farmaco e tecno-economia, desperdício minimizado), na pouca permanência do paciente internado, na eliminação de perdas (glosas), na escolha das melhores alternativas terapêuticas (sem espaço para superutilização) e no melhor resultado operacional para a organização.
Para outros, a dimensão Legal seria a mais importante: Gestão do Corpo Clínico adequada seria caracterizada pelo seguimento a normas e preceitos legais “do Conselho Federal e Regional de Medicina (CFM e CRM), com as recomendações para boa prática clínica da Associação Médica Brasileira (AMB), das Sociedades de Especialistas e em consonância com a legislação específica do Ministério da Saúde, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)” (Manual do Corpo Clínico da ANAHP).
A dimensão processual é invocada em outras situações como a mais importante: Gestão do Corpo Clínico adequada seria aquela em que os médicos atendessem à recomendação de seguir os princípios elementares da qualidade assistencial definidos pela alta Direção, lastreando sua prática em conformidade com as melhores evidências científicas disponíveis para a utilização dentro da organização dentro da menor margem possível de variabilidade na assistência ao paciente sob seus cuidados.
A dimensão ética sugere que Gestão do Corpo Clínico adequada seria aquela em que os médicos seguissem as recomendações da alta Direção, expressa através da obrigatoriedade da elaboração do Regimento Interno e demais comissões obrigatórias com ampla participação do corpo clínico; do estabelecimento da representatividade da categoria médica através de Diretor Clínico eleito, assembleias, reuniões com os médicos e ouvidoria; da diferenciação de papéis entre Diretor Técnico e Diretor Clínico; da política de certificação profissional (credenciamento médico seguindo normativas éticas previamente estabelecidas) e do desenvolvimento de políticas de comunicação afinada e estratégica com o Corpo Clínico.
Por fim, alguns acreditam que a dimensão humana é a principal: Gestão do Corpo Clínico adequada seria aquela em o que o exercício de liderança dos gestores clínicos proporcionasse a geração de um ambiente de cooperação e respeito mútuos entre todos os profissionais que participassem da assistência ao paciente, tendo como ponto de partida a adoção pelos médicos que compõem o Corpo Clínico de uma postura ética, respeitosa, inclusiva e participativa na rotina da organização.
Existem outros vieses de interpretação. Por exemplo, com a adoção crescente da Medicina Hospitalar, sobejamente estabelecida como estratégia de resultados inquestionáveis em ganho para os pacientes e para a organização quanto à qualidade assistencial, muitos gestores acreditam que basta a contratação de uma boa equipe de hospitalista e todos os seus problemas relacionados ao Corpo Clínico estarão resolvidos. A Medicina Hospitalar é um dos instrumentos mais valiosos que um gestor pode dispor em seu hospital. Mas não é a expressão da proposição em si.
Nessa sopa de letrinhas que permeia as discussões, é desapontador que ainda hoje se fale da necessidade de Gestão do Corpo Clínico sem uma noção muito clara do que o mesmo vem a ser. Basta perguntar para qualquer gestor seu significado para ver como os conceitos são múltiplos. Ou, fato corriqueiro, não se tenha a menos ideia do que se trata. Pior ainda é perceber a pobreza de meios e oportunidades para um aprofundamento dessas questões: o único livro que trata especificamente do assunto no Brasil foi publicado em 2008. E em eventos criados para discutir especificamente o assunto, o que se vê é uma síntese do que tem sido a tônica nessas ocasiões: relatos de experiências individuais ditas como exitosas, num interminável “como eu faço”, listando de forma repetitiva estratégias parecidas com os discursos alheios, sem o necessário aprofundamento de questões específicas ou reflexões de caráter macro que possam servir como fio condutor de ações que alinhem esses elementos com as reais necessidades de uma organização em especial.
Mas deixemos os dilemas conceituais de lado. O mais importante é reconhecer que muito se avançou no entendimento dessas questões. Independente do viés utilizado e do caminho escolhido, só a percepção de algo pode ser feito nesse campo, e que isso pode de alguma forma trazer benefícios para o ambiente organizacional, já demonstra um amadurecimento. O próximo passo talvez seja a transformação da bagagem teórica-prática adquirida numa mudança do ambiente relacional, de tal forma que gestores e lideranças possam mensurar o impacto de suas iniciativas de maneira consistente. Mais que isso, que possam, num movimento às avessas do que tem sido até o momento, vivenciar de maneira mais presencial a rotina de quem está na ponta do sistema, sentindo os odores e os humores de toda a experiência de cuidar.
Como escreveu Kant, “todo o conhecimento humano começou com intuições, passou daí aos conceitos e terminou com idéias”.
Como sempre digo, o escritório do gestor é o corredor do hospital. Esse é o momento de colocar as idéias em prática.
# Sandro Scárdua é formado em Medicina pela UERJ; mestre em Medicina Interna pela FIOCRUZ; especialista em Clínica Médica pela SBCM, em Medicina Intensiva pela AMIB e em Administração de Serviços de Saúde pela Escola de Administração da Universidade Federal da Bahia – UFBA, Coordenador Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto Bahiano de Ortopedia e Traumatologia – INSBOT; membro do Comitê Gestor da Rede de Inovação e Aprendizagem em Gestão Hospitalar (Rede InovarH – BA) e sócio gerente da Rumo – Serviços Médicos e Consultoria em Saúde Ltda.
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Planos de saúde ressarcem R$ 91,1 mi ao SUS
Valor arrecadado pela ANS é quatro vezes maior que o registrado no mesmo período de 2013
Nos primeiros quatro meses de 2014, as operadoras de planos de saúde ressarciram R$ 91,15 milhões ao Sistema Único de Saúde (SUS). O valor arrecadado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é quatro vezes maior que o do mesmo período de 2013.
Durante todo o ano passado, os planos pagaram R$ 183,24 milhões ao SUS refente à utilização de serviços públicos de saúde por parte de seus consumidores. Em 2011 e 2012 foram R$ 154,06 milhões reembolsados aos cofres públicos.
Para que o ressarcimento ao SUS seja executado, a ANS identifica os pacientes atendidos pelo sistema público e cruza as informações desse paciente com o banco de dados da agência reguladora, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de saúde. A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, a ANS notifica a operadora sobre os recursos que devem ser ressarcidos e cobra a devolução.
Caso as operadoras não paguem, são encaminhadas para inscrição em dívida ativa da União. De janeiro de 2011 a abril de 2014, já foram encaminhados para inscrição em dívida ativa R$ 383,40 milhões.
Os pagamentos efetuados para a agência reguladora são repassados ao Fundo Nacional de Saúde e aplicados em ações de saúde e programas estratégicos do Ministério da Saúde. (31/05/14)
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Ministério revoga portaria que incluía aborto na tabela do SUS
Ministério alega que publicação desconsiderou impacto em prefeituras e estados, mas medida vinha sofrendo pressão de conservadores
O Ministério da Saúde revogou na quinta-feira (29) a portaria publicada dias antes e que incluía procedimentos de aborto previstos em lei na tabela do Sistema Único de Saúde (SUS). A pasta alega que a Portaria 415 foi revogada porque não houve acerto com gestores municipais e estaduais antes da publicação.
O texto estipulava o valor de R$ 443 pelo procedimento, e segundo a assessoria de imprensa do ministério, também houve inconsistência no cálculo do impacto financeiro que o procedimento causaria aos cofres públicos.
De acordo com o ministério, a mudança trazida pela portaria era apenas burocrática, uma vez que a interrupção da gravidez, em casos permitidos pela legislação, já é feita pelo SUS.
No entanto, o Ministério da Saúde vinha sofrendo pressão. O Partido Social Cristão (PSC) anunciou que entraria com ação judicial contra a determinação, por considerá-la “brecha para a oficialização da interrupção da vida”. Entidades de defesa do direito da mulher lamentaram a revogação, e alegam que a ausência dos procedimentos na tabela do SUS tem servido de pretexto para que os hospitais neguem a realização legal do procedimento.
O texto versava a respeito do financiamento de abortos já considerados legais pela lei brasileira, ou seja, nos casos de gravidez decorrente de estupro, risco de morte da mãe ou feto anencéfalo. (30/05/14)
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continua